УВЕДОМЛЕНИЕ

Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________,__________ года
рождения,(в случае заключения договора в интересах третьего лица
«Пациента» _____________________________________________________
______, настоящим подтверждаю, что мне до заключения договора об
оказании медицинских услуг предоставлена В доступной форме
информация о возможности получения соответствующих видов и
объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи (далее - программа, территориальная программа).
Я согласен(а) оплатить услугу, я получил(а) информацию о стоимости
медицинского вмешательства, о правилах ее оплаты и документах,
подтверждающих этот факт. Я ознакомлен(а) с тем, что можно получить
аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских
организациях по месту жительства на других условиях. Получив у
Исполнителя полную информацию о возможности и условиях
предоставления бесплатных медицинских услуг, я согласен(а) на
оказание платных медицинских услуг И готов (а) их оплатить.
Я ознакомлен(а), что граждане, находящиеся на лечении, в
соответствии с Федеральным законом «Об основах
здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать
режим лечения, в том числе определенный на период их временной
нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской
Организации. В соответствии с п.24 Постановления Правительства РФ
№ 736 от 11.05.2023 г. до подписания договора об оказании платных
медицинских услуг я ознакомлен(а) с Прейскурантом ООО
«АС-ДЕНТАЛ», действующим на дату заключения договора и
уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой платной медицинской услуги и повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на
состоянии моего (представляемого мною лица) здоровья.

_________________________________(________________________)
(подпись)(ФИО Пациента/законного представителя)

Договор № _____
на оказание платных медицинских услуг
г. Москва "___"_____________202__Г.
Общество с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ»
(далее по тексту – ООО «АС-ДЕНТАЛ») именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице генерального директора
Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава
(ОГРН 1197746525756, ИНН: 7751168754), с одной стороны и

Этот раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 14 лет,
или недееспособных граждан (в случае заключения договора в
интересах третьего лица - «Пациента»)
Я, ____________________________________________________________,
паспорт:________________,_______________выдан____________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун —
нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю:
_________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью,
год рождения)
далее «Заказчик»(в случае если договор заключен в пользу «Пациента»)
________________________________________________, (Ф.И.О. полностью)
Паспорт серия, выдан , г., зарегистрированный(ая) по адресу: , далее
именуемый(ая) «Пациент», в случае непосредственного получения
медицинских услуг по настоящему Договору (далее - Договор), с другой
стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий
Договор, о нижеследующем:

Понятия, используемые в настоящем договоре:
Исполнитель – медицинская организация, оказывающая платные
медицинские услуги Пациенту (Заказчику).
Пациент (Потребитель) – физическое лицо, имеющее намерение
получить, либо получающее платные медицинские услуги лично в
соответствие с договором на оказание платных медицинских услуг.
Заказчик – физическое лицо, имеющее намерение заказать, или
приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее платные
медицинские услуги в соответствие с договором в пользу Потребителя.
Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является
Пациентом, на которого распространяется действие ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от
21.11.2011 № 323-ФЗ.

1. Предмет Договора
1.1. Настоящий договор регулирует взаимоотношения сторон во время получения Пациентом платных медицинских услуг в медицинской организации ООО «АС-ДЕНТАЛ» в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 года № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской федерации от 04 октября 2012 г. № 1006», Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, другими законодательными актами Российской Федерации.
1.2. Пациент (Заказчик) поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательства по оказанию в соответствии с условиями настоящего договора медицинских услуг, включающих в себя: установление диагноза, составление Спецификации, плана лечения (при необходимости) и проведения лечения силами назначенных Исполнителем лечащих врачей, являющихся сотрудниками Исполнителя в помещении, на оборудовании и материалами Исполнителя в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
1.3. Исполнитель действует на основании: Государственной регистрации юридического лица (ОГРН: 1197746525756, ИНН: 7751168754), действующей лицензии № Л041-01137-77/00644268 от 21.03.2023 г., выданной бессрочно, Департаментом здравоохранения города Москвы (адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1, тел. +7 498 602-03-03), на осуществление медицинской деятельности по адресу:
- 108802, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н, и разрешающей выполнение следующих работ и услуг: При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической.
1.4. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором, объем работ и услуг, стоимость и срок ожидания услуг - содержатся в Спецификации (Приложение № 1). Также после оказания каждой услуги подписывается акт об оказании платных медицинских услуг (Приложение № 4), который после его проверки и подписания Пациентом (Заказчиком) становится неотъемлемой частью настоящего договора.
1.5. Процесс предоставления медицинских услуг осуществляется медицинским персоналом и специалистами Исполнителя, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, действующими стандартами оказания медицинской помощи на территории РФ и клиническими рекомендациями, размещенными в рубрикаторе Минздрава РФ (при наличии).
1.6. Пациент (Заказчик), получая от Исполнителя медицинские услуги подтверждает, что Исполнитель в доступной для Пациента (Заказчика) форме и в соответствии с требованиями законодательства РФ ознакомил его с:
-Правилами предоставления платных медицинских услуг в медицинской организации;
-Политикой обработки персональных данных в медицинской организации;
-Правилами внутреннего распорядка для потребителей услуг в медицинской организации;
- Положением о гарантиях при оказании платных стоматологических услуг в медицинской организации;
-Условиями предоставления и получения медицинских услуг и прейскурантом на услуги, действующим в медицинской организации на момент оказания услуги Пациенту (Заказчику);
-Режимом работы медицинской организации;
-Основными свойствами оказываемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг, противопоказаниями при отдельных видах заболеваний и иной дополнительной информацией, касающейся особенностей, предоставляемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг.
1.7. Предоставление медицинских услуг по настоящему договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента (Заказчика) на медицинское вмешательство (Приложение № 2), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.8. Стоимость медицинских услуг определяется на основании расценок, установленных в прейскуранте Исполнителя, рассчитывается исходя из видов и объема услуг, оказанных в рамках настоящего договора.
1.9. Предоставленные в рамках настоящего договора медицинские услуги соответствуют номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804Н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).
1.10. Предоставление Исполнителем дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим договором, осуществляется с предварительного письменного согласия Пациента (Заказчика) и оформляется дополнительным соглашением к договору либо путем заключения нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости и оплачивается Пациентом (Заказчиком) дополнительно.

2. Права и обязанности Пациента (Заказчика)
2.1. Пациент (Заказчик) имеет право:
2.1.1. Требовать от Исполнителя выполнения надлежащего качества предоставляемых платных медицинских услуг.
2.1.2. Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом занятости времени персонала Исполнителя другими Пациентами.
2.1.3. Требовать от Исполнителя:
- предоставления копий медицинских документов, выписок из медицинских документов, отражающих состояние его здоровья (представляемого им лица) после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях;
- предоставления копий медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
2.1.4. Дать полный либо частичный отказ от одного или нескольких видов медицинских вмешательств в письменной форме в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан (Приложение №3).
2.1.5. Перенести дату и время оказания медицинских услуг, предварительно согласовав с Исполнителем.
2.1.6. Отказаться в одностороннем порядке от дальнейшего исполнения договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.
2.1.7. Отказаться от обработки своих персональных данных, при этом такой отказ не может являться основанием к изменению, или расторжению договора Исполнителем.
2.1.8. Обратиться в суд за защитой нарушенных прав и охраняемых законом интересов без соблюдения досудебного порядка урегулирования спора.
2.1.9. На выбор территориальной подсудности рассмотрения спора, вытекающего из настоящего договора.
2.1.10. На выбор средств и способов защиты нарушенных прав.
2.2. Пациент (Заказчик) обязан:
2.2.1. Дать информированное добровольное согласие (Приложение №2) в письменной форме на проведение платных медицинских услуг в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан или дать полный, или частичный отказ от медицинских услуг.
2.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, о проведенных ранее обследованиях и лечении, об аллергических реакциях, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.
2.2.3. Соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по подготовке к диагностическим исследованиям, а также неукоснительно соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по достижению и сохранению результатов лечения.
2.2.4. Оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.
2.2.5. При посещении специалиста по предварительной записи прибыть на прием заблаговременно. В случае невозможности посетить специалиста в ранее согласованное время, заблаговременно (за 24 часа) предупредить об этом Исполнителя по телефону 8(495)121-27-72.
2.2.6. Немедленно извещать Исполнителя обо всех осложнениях, возникших во время и после оказания медицинских услуг.
2.2.7. Соблюдать правила поведения пациентов в медицинской организации, режим работы медицинской организации.
2.2.8. По окончании лечения, при отсутствии замечаний по оказанным медицинским услугам, подписать акт об оказанных платных медицинских услугах (Приложение № 4). В случае одностороннего отказа от подписания акта, и не предоставления мотивированного отказа в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента предоставления акта, оказанные услуги считаются выполненными в полном объеме, в срок, без каких-либо замечаний.

3. Права и обязанности Исполнителя
3.1. Исполнитель имеет право:
3.1.1. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинских услуг.
3.1.2. Изменять Прейскурант цен в одностороннем порядке и своевременно информировать об этом Пациента (Заказчика) любым доступным способом (размещение прейскуранта на сайте медицинской организации, e-mail рассылка, sms-оповещение). Прейскурант является официальным документом Исполнителя, содержит полный перечень услуг, оказание которых возможно в рамках настоящего договора.
3.1.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель вправе назначить другого врача. Исполнитель вправе отсрочить выполнение услуг на более поздний срок с предварительным уведомлением Пациента и назначением нового срока оказания услуг.
3.1.4. При изменении клинической ситуации с согласия Пациента (Заказчика), вносить корректировку в план лечения и (или) сроки лечения.
3.1.5. В случае опоздания Пациента (Заказчика) на прием более чем на 15 минут, перенести прием на другое время и дату, согласованные с Пациентом (Заказчиком), т.к. опоздание одного ущемляет права другого на своевременный и полноценный прием.
3.1.6. При отказе Пациента (Заказчика) от обработки персональных данных, осуществить такую обработку в случае, когда предоставление таких данных предусмотрено законом или непосредственно связано с исполнением договора (Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ).
3.1.7. Отказать в предоставлении медицинских услуг в случаях:
3.1.7.1. Когда оказание таких услуг не предусмотрено Прейскурантом Исполнителя, либо, когда исследование (услуга), включенное в Прейскурант, временно не производится.
3.1.7.2. При выявлении у Пациента заболевания, лечение которого возможно лишь в специализированных медицинских учреждениях.
3.1.7.3. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Пациенту в проведении лечебно-диагностических процедур.
3.1.7.4. Если медицинское вмешательство, по мнению врача, сопряжено с неоправданным риском причинения вреда здоровью или угрожает его жизни.
3.1.7.5. При появлении Пациента в алкогольном, наркотическом или токсическом опьянении, либо совершения им действий, угрожающих жизни и здоровью персонала.
3.1.8. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем манипуляций, исследований, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим договором.
3.1.9. Самостоятельно привлекать третьих лиц (специалистов) соответствующего профиля и квалификации к исполнению своих обязательств по данному договору.
3.2. Исполнитель обязан:
3.2.1. По требованию Пациента (Заказчика) предоставлять копии:
-медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях - без взимания дополнительной платы.
- медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
3.2.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Заказчика (Пациента) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.2.3. Получить от Пациента (Заказчика) информированное добровольное согласие на проведение платных медицинских услуг перед оказанием услуг (Приложение №2).
3.2.4. Информировать Пациента (Заказчика) о стоимости оказания предполагаемых медицинских услуг путем ознакомления с действующим прейскурантом.
3.2.5. Оказывать Пациенту истребованные им медицинские услуги в соответствии со стандартами качества медицинских услуг и клиническим рекомендациям согласно рубрикатору Минздрава РФ (при наличии).
3.2.6. Своевременно осуществлять прием Пациентов, в том числе в заранее согласованные с Пациентом (Заказчиком) часы, в рамках предварительной записи (при условии явки Пациента (Заказчика) на прием).
3.2.7. Информировать Пациента (Заказчика) о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения, ознакомить с рекомендованным планом лечения.
3.2.8. Хранить врачебную тайну Пациента (Заказчика) и не разглашать без согласия Пациента (Заказчика) сведения о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания или иных сведений, полученных при его обследовании и лечении за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина.
3.2.9. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

4. Качество услуг.
4.1. При оказании всех медицинских услуг Исполнитель обязуется действовать добросовестно, заботливо и осмотрительно.
4.2. Медицинская услуга считается оказанной качественно, если в совокупности: оказана своевременно, при правильном выборе методов диагностики, лечения, профилактики; при отсутствии дефектов оказания медицинской помощи; в соответствии с клиническими рекомендациями (при наличии).
4.3. Осложнения, наступившие после оказания медицинской услуги, в случае грубого несоблюдения (нарушения) Пациентом рекомендаций, данных врачом-специалистом (режим, прием необходимых препаратов и т.д.) не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
4.4. Возможные дискомфорт, вызванные спецификой медицинских методик, являясь нормальной реакцией организма на физическое, химическое воздействие препаратов, которые проходят в течение разумного срока и о которых Пациент (Заказчик) был заранее предупрежден специалистом, не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.

5. Сроки предоставления платных медицинских услуг.
5.1. Срок предоставления конкретной услуги Исполнителя (консультации, диагностические исследования, лечебные манипуляции) определяются датой и временем обращения Пациента к Исполнителю в соответствии со ст. 190 ГК РФ.
5.2. Длительность лечения каждого Пациента индивидуальна, определяется врачом ориентировочно, исходя из установленного диагноза, динамики течения заболевания в каждом конкретном случае.
5.3. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим Договором, сроки их оказания содержатся в Приложении №1.
5.4. Односторонняя корректировка, изменение сроков лечения без согласия Пациента (Заказчика) не допускается.

6. Условия оплаты и порядок расчетов
6.1. Исполнитель информирует Пациента (Заказчика) о стоимости медицинских услуг до начала их оказания и подписания договора.
6.2. Пациент (Заказчик) самостоятельно определяет способ и форму оплаты за оказанные медицинские услуги (наличный или безналичный расчет) и производит их в рублях РФ согласно Прейскуранту услуг Исполнителя после оказания услуг. С согласия Пациента (Заказчика) услуга может быть оплачена при заключении договора в полном размере (100%) или путем внесения аванса (ст. 37 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»).
6.3. Пациенту (Заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

7. Ответственность Сторон
7.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, несоблюдении клинических рекомендаций (при наличии), а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента (Заказчика).
7.2. При оказании платных медицинских услуг обязанность Исполнителя по возврату денежной суммы, уплаченной Пациентом (Заказчиком) по договору, возникает в соответствии с главой III Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».
7.3. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях:
7.3.1. Отказа Пациента (Заказчика) от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений.
7.3.2. Невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома.
7.3.3. Отказа Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения.
7.4. Исполнитель не несет ответственности, если до оказания медицинской услуги Пациент (Заказчик) не исполнил обязанность по информированию медицинского персонала Исполнителя об аллергических реакциях, противопоказаниях, перенесенных заболеваниях, если неэффективность оказанной медицинской услуги или причиненный вред явились следствием отсутствия у медицинского персонала Исполнителя такой информации.
7.5. Исполнитель не несет ответственности при возникновении осложнений, о возможности которых Пациент (Заказчик) был предупрежден до оказания медицинской услуги при подписании информированного добровольного согласия.
7.6. Исполнитель не несет ответственность за наступление побочных эффектов от применения лекарственных средств и препаратов, на возможность наступления которых изготовитель таких лекарственных средств и препаратов указывал в аннотации к ним.
7.7. В случае причинения ущерба имуществу Исполнителя Пациент (Заказчик) обязан возместить причиненный ущерб в полном объеме.
7.8. Обращения/жалобы по результатам предоставленных медицинских услуг, качеству оказанных медицинских услуг и сервиса, могут быть переданы Пациентом (Заказчиком) непосредственно Исполнителю, направлены в адрес Исполнителя по почте России или направлены на адрес электронной почты Исполнителя: Hello@ik-dental.ru.
7.9. Рассмотрение требований Пациента (Заказчика), о некачественно оказанной медицинской услуге и возврате денежных средств осуществляется в сроки, установленные Законом РФ «О защите прав потребителей» - 10 календарных дней, остальные обращения рассматриваются в течение 30 календарных дней с даты поступления обращения к Исполнителю.
7.10. Исполнитель не вправе отказывать Пациенту (Заказчику) в заключении, исполнении, изменении или расторжении настоящего договора в связи с отказом Пациента (Заказчика) предоставить свои персональные данные за исключением случаев, если это право предоставлено законом или иным нормативным правовым актом.
7.11. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8. Срок действия, порядок изменения и расторжения Договора
8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует в течение 12 месяцев. Если по истечении срока действия договора, Стороны продолжают выполнять его условия, договор считается возобновленным на тех же условиях на тот же срок. Количество пролонгаций не ограничено. При этом, каждая из Сторон вправе прекратить его действие, предупредив об этом другую сторону в порядке, установленном ст. 450.1 Гражданского кодекса РФ.
8.2. Медицинская услуга считается оказанной после подписания акта об указанных услугах обеими сторонами (Приложение № 4).
8.3. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению Сторон в соответствии с действующим законодательством РФ.
8.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами (уполномоченными на то представителями Сторон). Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего договора, являются его неотъемлемой частью.
8.5. В случае отказа Пациента (Заказчика) после заключения настоящего договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Пациент (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

9. Порядок разрешения споров.
9.1. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
9.2. Все неурегулированные настоящим Договором отношения Сторон, регулируются в соответствии с действующим законодательством РФ, в том числе ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1.

10. Прочие условия
10.1. Услуги оказываются непосредственно после изъявления Пациентом (Заказчиком) желания их получить и подписания настоящего договора. Сроки оказания услуги определяются исходя из медицинских показаний в каждом конкретном случае индивидуально и согласовываются с Пациентом (Заказчиком).
10.2. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что в установленном законом порядке обладает всеми необходимыми правами и полномочиями по заключению настоящего договора, а в случае нарушения указанных заверений и гарантий самостоятельно понесет риск всех связанных с этим негативных последствий.
10.3. Договор составляется в 2-х экземплярах (в 3-х, если в договоре участвуют 3 стороны - Исполнитель, Заказчик и Пациент) по одному для каждой из Сторон и имеют одинаковую юридическую силу. Стороны пришли к соглашению о том, что собственноручная подпись и факсимильная подпись (п. 2. ст. 160 ГК РФ) уполномоченного подписывать настоящий Договор лица имеют равную юридическую силу на настоящем Договоре и его Приложениях.
10.4. Настоящий договор хранится в порядке, определённом законодательством Российской Федерации об архивном деле в Российской Федерации – 5 лет.
10.5. Пациент (Заказчик) дает СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п.п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору (Приложение №5).
10.6. Пациент (Заказчик) дает свое СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на получение информации (устно, смс) на свой электронный адрес, телефонный номер от Исполнителя об очередном осмотре, напоминание о назначенном времени приема, о специальных предложениях в медицинской организации.
10.7. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что он должным образом ознакомлен со всеми пунктами договора и согласен с его условиями.
10.8. По письменному запросу Пациента (Заказчика), Исполнитель предоставляет затребованные копии из оригиналов медицинской документации. Пациент либо его законный представитель представляет запрос на бумажном носителе (при личном обращении или по почте).
При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них Пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.
Срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них – в течение 30-ти дней с момента регистрации запроса.
10.9. Документы, указанные в п. 11 настоящего договора, существуют либо как физическое приложение к данному договору в одном или нескольких экземплярах, либо, как документы в составе общего пакета документов Исполнителя. При этом Пациент (Заказчик) подтверждает, что в доступной для него форме и в полном объеме ознакомлен со всеми документами, являющимися неотъемлемой частью данного Договора.
10.10. В соответствии с 152-ФЗ - обработка ПД без согласия субъекта может осуществляться в случае:
- обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну (для специальных категорий ПД).
- обработка персональных данных необходима для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем, по которому является субъект персональных данных, а также для заключения договора по инициативе субъекта персональных данных или договора, по которому субъект персональных данных будет являться выгодоприобретателем или поручителем (для общих категорий ПД).

11. Приложения к настоящему договору:
11.1. Спецификация (приложение №1);
11.2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (приложение №2);
11.3. Отказ от видов медицинских вмешательств (приложение №3);
11.4. Акт об оказании платных медицинских услуг (приложение №4);
11.5. Согласие на обработку персональных данных (приложение №5).

12. Реквизиты и подписи сторон:

Исполнитель: ООО «АС-ДЕНТАЛ»
Юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н
ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП :775101001
р/сч. 40702810807250000266 в Филиале «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ» БАНКА ВТБ (ПАО)
кор/сч. 30101810145250000411, БИК044525411

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при его наличии): Ik-dental.ru


Генеральный директор

___________________ /С.А.Кантаев/
М.п.



Пациент (Заказчик):
ФИО Пациента (Заказчика)_______________________________________________
Адрес места жительства _________________________________________________
Паспорт гражданина РФ _________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
__________________________
Подпись Пациента (Заказчика)

Приложение N 3

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Отказ от медицинского вмешательства

Я, _____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
в отношении ____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в ______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: ________________________________
(наименование вида (видов)
медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния) _________________
___________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)
вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития
осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного
или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен
настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное
согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.




(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)



"__" _____________ г.
(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя
проживающий по адресу: _____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ____________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" ___________ г.
(дата оформления)

Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского рентгенологического исследования

Я, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"___" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_______________
_(дата рождения пациента при подписании законным представителем ____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства (рентгенологическое исследование), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в __________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Мне разъяснили, что целью данного рентгенологического исследования является помощь в постановке правильного и полного диагноза, а также контроль за качеством проводимого стоматологического лечения, осуществляющего по клиническим показаниям врача-стоматолога.

Показания и цель рентгенологического исследования: Диагностика различных заболеваний зубочелюстной системы: определение наличия и локализации деструктивных процессов, анализ строения зубов. Контроль результатов лечения в отдаленные сроки. Планирование дентальной имплантации. Диагностика аномалий развития зубочелюстной системы. Диагностика одонтогенных и риногенных воспалительных заболеваний и новообразований всех придаточных пазух носа.
Рентгенодиагностика зубочелюстной системы проводится с целью предварительной диагностики и последующего контроля хода лечения, консультаций, врачебных назначений в клинике, в том числе, в целях избегания дефектов пломбирования корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении, определения рабочей длины зуба, установления наличия кариеса, глубины кариозного дефекта, в том числе на апроксимальных (межзубных) и поддесневых поверхностях, вторичного кариеса под пломбами и коронками и предотвращения его развития, оценки состояния костной ткани, в профилактических целях.

Методы лучевой диагностики: 1. Интраоральная рентгенография зуба (ИРЗ) – цифровой двухмерный снимок одного или нескольких рядом стоящих зубов. 2. Ортопантомография (ОПТГ) – обзорный двухмерный снимок всей зубочелюстной системы. 3. Телерентгенография (ТРГ) – двухмерный снимок черепа в боковой и прямой проекции. 4. Зонография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) – двухмерный снимок суставов при открытом и закрытом рте. 5. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) – трехмерный послойный снимок челюстно-лицевой области с детальной визуализацией анатомических структур в трех плоскостях и на разных срезах.

Возможные нежелательные явления: При возникновении снимка неудовлетворительного качества (нечеткости полученного изображения), связанного с трудностью позиционирования, движением Пациента во время проведения исследования и/или при наличии большой мышечной массы Пациента и плотности тканей лица Пациента, потребуется проведение повторного обследования.

Лучевая нагрузка при рентгенологическом исследовании: Эффективная эквивалентная доза за одно исследование – согласно листу учета дозовых нагрузок (в зависимости от метода лучевой диагностики, от выбранной экспозиции и размеров Пациента). В среднем, лучевая нагрузка составляет 0,002-0,001 мкЗв (ИРЗ), 0,008-0,026 мкЗв (ОПТГ, ТРГ, зонография ВНЧС) и 0,019-0,040 мкЗв (КЛКТ). По данным СанПиН 2.6.1.1192-03 максимально допустимая эффективная эквивалентная доза в год для населения не должна превышать 1 мЗв (1 000 мкЗв), верхний порог лучевой нагрузки при диагностических исследованиях, в том числе и для детей, не установлен. Зиверт - это единица измерения воздействия ионизирующего излучения.

1. Мне сообщена, разъяснена и понятна следующая информация о сути данного исследования:
1.1. Назначение Пациенту обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического исследования зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области осуществляет врач-стоматолог по клиническим показаниям.
1.2. Назначение медицинского рентгенологического исследования детям, не достигшим 14-летнего возраста, осуществляется при наличии абсолютных клинических показаний, наличие которых определяется врачом-стоматологом, с согласия законного представителя и в его присутствии.
1.3. При отсутствии обоснования направления Пациента на рентгенологическое исследование (отсутствие первичного диагноза и др.) врач-рентгенолог вправе отказать Пациенту или его законному представителю в проведении рентгенологического исследования, проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (медицинской карте). Запрещается проведение рентгенологического исследования, если в направлении на исследование вместо предварительного диагноза указано иное обоснование, например, «Обследование».
1.4. Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы в рентгенологическом кабинете будет проводить специально обученный рентгенлаборант.
1.5. Альтернативным и наиболее информативным методом лучевой диагностики зубочелюстной системы является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
1.6. Право на принятие решения о проведении медицинского рентгенологического исследования имеет Пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования.
1.7. При отказе от проведения необходимого рентгенологического исследования врач-стоматолог не сможет получить точную и достоверную информацию о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения.
1.8. При получении рентгенограммы (томограммы) неудовлетворительного качества необходимо выполнение повторного рентгенологического исследования (в случаях: движения Пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица Пациента, несрабатывания должностным образом аппарата и т.д.).

2. Противопоказаниями к проведению медицинского рентгенологического обследования являются:
- беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические исследования выполняются только по жизненно важным показаниям);
- отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение Пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний, менее чем за шесть месяцев до настоящего времени);
- выполнение других рентгенологических исследований, связанных с большой лучевой нагрузкой;
- работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений.

3. Я обязуюсь известить лечащего врача, а также врача-рентгенолога или рентгенолаборанта о наличии вышеперечисленных противопоказаний предусмотренных пунктом 2 настоящего информированного добровольного согласия до проведения рентгенологического исследования.

4. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях рентгенологического исследования:
4.1. Рентгенодиагностическое исследование осуществляется с применением исправной сертифицированной аппаратуры, с безопасной дозой облучения и минимальным риском возможных неблагоприятных последствий. К эксплуатации рентгенодиагностической аппаратуры допускаются сотрудники клиники, прошедшие специальное обучение.
4.2. Будут выполнены качественные рентгеновские снимки при условии выполнения мною правил позиционирования Пациента (не двигаться и не глотать во время исследования).
4.3. Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время исследования будет мне сообщена и зафиксирована в моем Информационном листе (лист вклеивается в медицинскую карту).
При подписании договора на оказание платных медицинских услуг Пациенту (его законному представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна, Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах исследованиях, принял решение осуществить рентгенологическое исследование на вышеуказанных условиях, и доверяет принимать необходимые решения с целью достижения наилучшего результата в диагностике и улучшения состояния Пациента.
Все термины данного информированного добровольного согласия, а также цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и исчерпывающие ответы. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента. Я подписываю настоящее согласие не под влиянием заблуждений или принуждения со стороны сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой информацией для принятия решения. Дополнительные условия мною не выдвигаются и иных требований не имею.
Я согласен (на)/не согласен (на) (нужное подчеркнуть) на оформление протокола анализа результатов рентгенологического исследования в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-рентгенолога, проводившего рентгенологическое исследование.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Пациент (законный представитель пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства:
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства по профессиональному отбелива­нию зубов ((далее – отбеливание зубов) придания цвета эмали зубов более светлого оттенка), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________________.
(указать наименование клиники)
Я ознакомлен(а) с тем, что отбеливание является медицинской услугой, в ходе которой устраняются косметические дефекты, что не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не содержит в себе никакого лечебного эффекта, не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не имеет медицинских показаний к применению и выполняется по желанию пациента при отсутствии противопоказаний.
Я проинформирован(а), что непосредственно перед проведением отбеливания зубов следует провести профессиональную гигиену полости рта у стоматолога за отдельную плату, для достижения эффекта отбеливания зубов.
Я выбираю следующий метод отбеливания: клиническое, домашнее, смешанное (подчеркнуть).
Я получил(а) подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и соглашаюсь с тем, что при про­ведении лечебных манипуляций по отбеливанию зубов существует определенная степень риска развития осложнений и отсутствия эффекта от услуги:
- после проведения сеансов отбеливания есть риск не достигнуть необходимого результата, то есть отбеливающий эффект будет незначительным или может отсутствовать полностью. Отсутствие эффекта от отбеливания не освобождает пациента от оплаты, поскольку услуга оказана согласно медицинскому протоколу, а подобный результат относится к непрогнозируемым индивидуальным особенностям организма пациента;
- достигнутый результат может очень быстро исчезнуть, то есть цвет зубов может снова вернуться к первоначальному;
- возможно повышение чувствительности зубов в течение первых дней после отбеливания, то есть появится бо­лезненность при действии горячего, холодного, кислого, сладкого (эти ощущения обычно проходят в тече­ние нескольких дней);
- возможно появление болезненности в области десневого края, а также видимые незначитель­ные его изменения и повреждения: шероховатость, покраснение, побледнение, рецессия десны.
- после отбеливания возможен риск возникновения значительного цветового различия между соб­ственными тканями зуба и пломбами, а также протезами, которые имеются в полости рта. Это происходит в силу того, что отбеливающие системы не оказывают какого-либо воздействия на пломбировочные материалы и зубные протезы.
- Я уведомлен (на), что искусственные конструкции в полости рта после проведения отбеливания для соответствия их цвету отбеленных зубов возможно при­дётся переделать для уменьшения цветовых различий, что повлечет дополнительные финансовые расходы.
Я осведомлен(а) об альтернативных методах лечения, направленных на осветление зубов: изготовление прямых композитных реставраций, изготовление непрямых композитных керамических реставраций, протезирования зубов.
Я уведомлен, что отбеливание не проводится лицам до 18 лет, а также при проведении ортодонтического лече­ния.
Я понимаю, что для достижения желаемого результата процедура клинического отбеливания зубов может быть выполнена в один-два визита или больше посещений, в зависимости от индивидуальных особенностей моих зубов. Каждое посещение будет занимать примерно ______ч.
Меня проинформировали о том, что при проведении клинического отбеливания более чем в одно посеще­ние, перерыв между процедурами может составлять от одной до двух недель. При большем сроке результаты могут быть менее значительными, т.е. эффективность процедуры будет потеряна.
Меня предупредили, что в случае изначальной повышенной чувствительности зубов необходимо проведение процедуры по снижению чувствительности до и после отбеливания, которые оплачиваются отдельно.
Я знаю, что при курении и употреблении продуктов, содержащих красящие вещества (в том числе чай и кофе), а также при недостаточном соблюдении гигиены полости рта, возрастает риск потемнения зубов. Поэтому, начиная лечебные манипуляции по отбеливанию, я понимаю необходимость исключить вредные привычки (курение) и употребление красящих веществ растительного и животного происхождения для сохранения результата и обязуюсь не реже одного раза в полгода приходить на прием к врачу для прохождения контрольного осмотра.
Я предупрежден(а), что после проведения отбеливания в 70 - 90% случаев в течение 2-х недель происходит потемнение зубов примерно на 0,5 - 1 тон. По данным зарубежных и российских стоматологов, отбеленные зубы мо­гут сохранять достигнутый цвет в течение 6 месяцев - 5 лет.
Я проинформирован(а) что результат отбеливания, даже при соблюдении всех правил, предсказать очень трудно, поэтому я соглашаюсь на отбеливание зубов даже если в моем случае минимальным результатом отбеливания зубов будет сохранение цвета неизменным без осветления.
Я осведомлен(а) об основных правилах при проведении процедуры домашнего и клинического отбеливания и обязуюсь их со­блюдать в течение всего периода проведения процедуры:
1) не употреблять фрукты (особенно цитрусовые), а также фруктовые соки и газированные напитки, поскольку это может стать причиной повышенной чувствительности;
2) не употреблять в течение 2х недель с момента окончания последней процедуры отбеливания кофе, крепкого черного чая, красного вина, и иных красящих продуктов, а также не курить, чтобы предотвратить вероятность ухудшения результатов услуги отбеливания;
3) также я обязуюсь немедленно проинформировать моего лечащего врача обо всех неприятных ощуще­ниях, возникающих при проведении процедуры отбеливания.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии, в том числе на лекар­ственные средства, а также обо всех имеющихся у меня заболе­ваниях. Я понимаю, что на препараты для отбеливания также возможны аллергические реакции, которые заранее предусмотреть невозможно.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат отбеливания. Я понимаю, что ожидаемый мной результат не гарантирован, однако, мне гарантировано проведение лечения специалистом соответст­вующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответст­вующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость контроля качества проведенной медицинской услуги и обязуюсь приходить на контроль­ные осмотры в назначенное время.
Я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг лицам, оплачивающим мое лечение.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью ме­дицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)


Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника


Памятка получена на руки ___________________________________________ ________________
Число ФИО пациента подпись

Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя пациента)
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства


Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства и проведение мне


_____________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
в соответствии с Перечнем определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения;
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме.
О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупрежден(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом.
Я подтверждаю, что текст данного информированного согласия мною прочитан полностью, понятен и я согласен с указанным, полученные разъяснения врачей мне понятны и объем предоставленной информации меня удовлетворяет.
Мне понятен смысл сообщенной мне информации и терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно и добровольно принимаю решение о проведении мне медицинского вмешательства. В случае необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов и соблюдении предписаний лечащего врача обязуюсь выполнять данные мне рекомендации.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)


Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
_____________________________________________________________
Примечание:
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества — полностью, паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, m последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законные представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(установка дентальных имплантатов, костная и мягкотканная пластика)


Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (о проведении хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я проинформирован(а) о поставленном после обследования диагнозе и о необходимости проведения хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики. От альтернативного плана лечения с использованием съемного протезирования пластиночными протезами я отказываюсь в пользу протезирования с опорой на имплантатах.
Я информирован (а), что операция будет проводиться под местным или общим обезболиванием. Во время операции в костную ткань челюсти мне будут внедрены имплантаты и(или) мембраны, винты, пины, мягкотканные и костно-пластические материалы, и будут наложены швы. Операция будет проведена по общепринятой методике, с использовани­ем сертифицированных стоматологических материалов. После операции, через определенный период времени, необходимый для интеграции имплантатов, мне будут изготовлены и установлены зубные протезы с опорой на имплантаты. Имплантаты будут выполнять функцию опоры для зубного протеза самостоятельно или в сочетании с собственными зубами. Вид будущего протеза определяется доктором и фиксируется в пален ортопедического лечения с опорой на имплантаты.
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. При невозможности установки имплантатов из-за состояния костной ткани операция будет прекращена либо проведена подготовка места для установки имплантатов путем мягкотканной пластики или аугментации кости (синус-лифтинг, расщепление гребня, пересадка костных блоков и другое) и прочие манипуляции согласно решению врача. Имплантаты в этом случае могут быть установлены как одномоментно, так и отсрочено после формирования мягких и костных тканей в сроки, рекомендованные лечащим врачом. Мягкотканная и костная пластика являются отдельными от установки имплантатов услугами и требуют дополнительной оплаты по прайсу Исполнителя на момент оказания услуги. В процессе лечения с применением имплантатов может потребоваться несколько операций по костной и мягкотканной пластике, необходимых для получения наилучшего клинического и эстетического результата лечения, а также установка формирователей десны и временных ортопедических конструкций на имплантаты.
Я информирован(а), что вовремя и после операции, в редких случаях, могут произойти нижеперечисленные осложнения:
§ Воспаление тканей вокруг имплантатов, что потребует дополнительного лечения и может привести к удалению имплантатов; припухлость, отек, болевые ощущения, кровотечения, гематомы;
§ возможно инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае осложнений, и при несоблюдении предписанных врачом назначений, рекомендаций и правил гигиены;
§ боль, отек, гематомы, общее недомогание, гипертермия, онемение губы, языка, щеки, подбородка, зубов.
Точную продолжительность этих побочных ощущений и осложнений невозможно прогнозировать, и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми;
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я согласен (на), что невозможно гарантировать 100% достижение результата лечения, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. В связи с этим, я понимаю, что возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде не приживления имплантата, мягкотканного трансплантата и костно-пластического материала. В то же время Исполнитель может провести повторную операцию и, при необходимости, применить костно-пластические материа­лы для повторной операции. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение имплантата), явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанном с нарушением Исполнителем общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, Исполнитель за такие осложнения ответственности не несет.
Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных препаратов, наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные пациентом острые травмы, снижают успех лечения. Я согласен вы­полнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов до и послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно прихо­дить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и запи­санному в амбулаторной карте стоматологического больного не реже 1 раза в 3 месяца).
Я информировал врача обо всех случаях аллергии в прошлом и настоящее время. Я предупрежден о том, что должен незамедлительно сообщать мо­ему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания. Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема лекарственных препаратов.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров по методу, рекомендованному врачом.
Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования в виде трехмерной компьютерной томографии врач не сможет провести каче­ственное лечение и исключить осложнения после лечения.
Я информирован(а) о противопо­казаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Я информирован о среднем сроке службы имплантатов и средне­статистическом проценте благоприятного исхода операции по установке им­плантата и операций по костной и мягкотканной пластике. Меня уведомили, что костная и мягкотканная пластика может потребоваться до установки имплантатов, в момент установки имплантатов, а также после полной интеграции имплантата перед протезированием. Невыполнение такой рекомендации может послужить причиной неудачи протезирования в связи с высокими медицинскими рисками возникновения осложнений и нарушения врачебных рекомендаций.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на овеществленные результаты хирургического лечения и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае несоблюдения условий гарантии и врачебных рекомендаций по срокам временного и постоянного протезирования я лишаюсь права на гарантию на все результаты оказанных услуг. Я уведомлен(а), что для сохранения гарантий и получения ожидаемого результата от протезирования на имплантатах необходимо полностью завершить весь комплексный план лечения и протезирования, рекомендованный лечащим врачом. Отказ от полного завершения комплексного плана лечения или несоблюдение сроков лечения на любом этапе является поводом для аннулирования Исполнителем гарантий на все ранее полученные результаты медицинских услуг.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зубов и корней острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, раскручивание винта на имплантате или формирователя десны, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов, не приживление, частичное или полное рассасывание мягкотканного или костно-пластического материала считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я предупрежден о необходимости приема антибиотиков и других препаратов по назначению врача.
Я информирован (а) о том, что протезирование будет проведено в сроки, установленные для каждого вида имплантатов и индивиду­альных особенностей организма. Эти сроки, установленные врачом, должны быть полностью соблю­дены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет проведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта на момент проведения этапа протезирования. Мне разъяснили, что вид фиксации ортопедической конструкции на имплантаты (цементной или винтовой) выбирает врач исходя из клинической ситуации и медицинских показаний. Я уведомлен, что при винтовой фиксации на наружной части коронок будут шахты доступа к фиксирующему винту, которые закрываются пломбировочным материалом. Материал подлежит последующей коррекции при нарушении краевого прилегания по показаниям. В случае применения комбинированных абатментов на может происходить отклейка основания от титановой базы или раскручивание фиксирующего винта, что является конструктивной особенностью изделия и не относится к недостаткам оказанной услуги. Атрофия костной ткани до 2 мм в пришеечной части после установки имплантатов является нормой. Я уведомлен о необходимости после протезирования на имплантатах обязательно использовать для самостоятельной гигиены ирригатор полости рта и проходить процедуру профессиональной гигиены не реже 1 раза в 6 месяцев. Я знаю, что любой съемный протез с опорой на имплантаты подлежит обязательной перебазировке и коррекции опорно-удерживающих элементов в сроки не реже 1 раз в 6 месяцев с оплатой данной услуги по прайсу клиники.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне объяснили значение схемы нумерации зубов и всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе и имеющих отношение к моему лечению.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинские вмешательства на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(лечение временных зубов у детей)



Я,____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (стоматологическое терапевтическое лечение временных зубов у детей), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)

Я получил(а) подробные разъяснения по поводу заболевания у ребенка и Предварительного плана лечения.
Я понимаю, что при данной клинической ситуации очень сложно поставить точный диагноз (степень поражения зуба) и спланировать соответствующее лечение, не прибегая к вмешательству, в связи с чем в ходе лечения возможно уточнение диагноза и коррекция намеченного плана лечения, о чем меня уведомит лечащий врач. Окончательно решение по плану лечения врач может принять только после того, как проведет удаление всех пораженных кариесом тканей зуба (зубов).
Я понимаю, что стоимость лечения зависит от того, какой вариант лечения будет возможен и определится только в процессе лечения по факту оказанных услуг и соглашаюсь с этим.
Я соглашаюсь с тем, что врач не может предсказать эмоциональную реакцию ребенка на выполнение манипуляций при лечении зубов при текущем приеме в связи с индивидуальной переносимостью манипуляций у каждого ребенка с связи с его текущим психо-эмоциональным состоянием, поэтому невозможно точно предсказать длительность лечения, количество необходимых посещений, возможность завершения планируемого этапа лечения во время текущего посещения.
Я информирован(а) о возможных альтернативных методах лечения, а именно депульпирования зубов, удаление пораженных зубов, реминерализация зубов, либо отсутствие лечения как такового и выбираю метод лечения, рекомендованный врачом для достижения наилучшего прогноза лечения.
Я информирован(а) о существовании нескольких методик лечения осложненных форм кариеса временных зубов, а именно:
Удаление пульпы из коронковой части зуба, а в корневой части зуба пульпа сохраняется. Такое лечение не всегда эффективно и порой приводит к необходимости второго варианта: удаление оставшейся части пульпы из корня и из коронковой части зуба, корневые каналы пломбируются лекарственными препаратами, предполагающими возможность резорбции корня.
Я понимаю, что у маленьких детей не всегда возможно провести лечение при помощи местной анестезии. Альтернативой является общее обезболивание (седация или наркоз).
Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул с предварительным нанесением на слизистую обезболивающего препарата. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин. до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям.
Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии ребенка к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я осведомлен(а) о последствиях полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирования воспалительного процесса; переход воспаления на зачаток постоянного зуба; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба; некоторые нарушения общего состояния организма; развитие осложнений (у детей оно происходит быстрее, чем у взрослых, что обусловлено особенностями кровоснабжения челюстно-лицевой области).
Я уведомлен о возможности возникновения нижеперечисленных осложнений, которые могут произойти в процессе и после лечения:
1) при применении анестезии возможен отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, снижение внимания, аллергические реакции. Поскольку после анестезии чувствительность тканей значительно снижена, ребенок сам может травмировать щеки, губы их прикусыванием;
2) при приеме анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения) возможны аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры;
3) определенный процент (5-10%) неэффективного лечения временных зубов по причине его анатомо-физиологической специфики, а также индивидуальных особенностей временных зубов у конкретного пациента и состояние его здоровья с последующим удалением зубов;
4) необходимость хирургического вмешательства в районе мягких тканей, окружающих зубов, или даже удаление зуба;
5) после лечения кариеса возможно появление воспаления пульпы и болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден, будет провести эндодонтическое лечение (лечение каналов зуба) и изменить уточненный диагноз с кариеса на пульпит;
6) обострение заболевание может возникнуть и в более отдаленные сроки, и это тоже приведет к эндодонтическому лечению или удалению зуба;
7) при эндодонтическом вмешательстве возможно появление болевых ощущений в зубе при накусывании и жевании;
8) ________________________________________________________.
Я информирован(а) о необходимости после лечения осложненной формы кариеса восстановления анатомической формы зуба пломбировочным материалом и(или) искусственными коронками.
Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приводить ребенка на контрольные осмотры и следить за соблюдением ребенком (непосредственно выполнять) гигиенических процедур в полости рта.
Мной заданы все интересующие меня вопросы и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них, понятны система нумерации зубов, все слова и медицинские термины, использующиеся в этом документе.
Мне сообщены, разъяснены и со мной согласованы технологи (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения и сроки проведения лечения, а также альтернативные виды лечения.
Я согласен(на), что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения, при лечении осложненной формы кариеса и соглашаюсь на то, что после лечения вероятен риск появления осложнения в виде пульпита, периодонтита, перелома зуба, перфорации стенки корня или зуба.
Я понимаю, что ожидаемый результат лечения заболеваний зубов не может быть гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения ребенка специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на результаты лечения временных зубов и ознакомлен(а) со всеми условиями предоставления гарантии, которые обязываюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию. Мне объяснили значение нумерации зубов, всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я понимаю и согласен(на), что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе, которые в том числе возникли вследствие естественных изменений организма моего ребенка, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне понятно, что важнейшим условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных ребенку врачом.
Мне понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования - получение рентгеновского снимка, слепки, консультация врача иного профиля.
Я разрешаю использовать информацию о заболевании ребенка, фотографии его зубов и полости рта без указания имени и фамилии в учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказания услуг его Страховщику.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента, договора на оказание платных медицинских услуг. Являясь законным представителем Пациента – ребенка, я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для лечения заболевания временных зубов на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.


Дата
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие
на проведение МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ортодонтическое лечение
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортодонтическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил на основании данных диагностики преимущества и сложности выбранного метода лечения. Мне пoнятнo, что перед началом курса opтoдoнтичecкoгo лечения необходимо произвести caнaцию (устранение очагов инфекции) полости рта, профессиональную гигиену полости рта в соответствии c рекомендациями врача и удаление зубов мудрости до фиксации брекетов, в случае если это необходимо для достижения положительного результата ортодонтического лечения.
Мне объяснено в доступной форме, что в зависимости от конкретной клинической ситуации и возраста, ортодонтическое лечение может осуществляться посредством ношения съемных (элайнеров, съемных пластинок) и несъемных ортодонтических аппаратов (вестибулярных брекетов, лингвальных брекетов, несъемных пластинок).
1. Я был(а) предварительно проинформирован(а), что одним из основных факторов успешного лечения c применением opтoдoнтичecкoй аппаратуры является хоpoшaя гигиeнa полости рта. При несоблюдении мной правил гигиены полости рта возможно развитие воспалительных очагов инфекции в зонах контакта opтодoнтичecкoй аппаратуры c эмалью зуба и мягкими тканями полости рта (кариес, изменение цвета (пигмeнтaция) эмали, воспаление тканей окружающих зуб (пapoдoнтит), воспаление десен (гингивит)). Я coглaceн(a), что вpaч-opтoдoнт оставляет за собой право принятия решения o снятии opтoдoнтичecкoй аппаратуры на любом этапе лечения при нeyдoвлeтвopитeльнoй гигиене полости рта.
2. Я знаю, что opтoдoнтичecкaя аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной opтoдoнтичecкoй конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5 - 2 месяца. До начала активного периода лечения, врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта.
3. При назначении вpaчoм-opтoдoнтoм дополнительных аппаратов (лицевая маска, лицевая дуга, квaд-xeликc) необходимо следовать всем рекомендациям врача. Привыкание требует большого терпения и времени, в среднем, это может длиться от 1-ой до 3-x недель. При невыполнении правил и сроков пользования вспомогательной аппаратурой, возможно изменение плана лечения (смена аппаратов, удаление зубов).
4. Мне известно, что во время привыкания к opтoдoнтичecкoй аппаратуре может возникать нарушение peчeoбpaзoвaния.
5. Мне было сообщено, что привыкание к нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй технике пpoиcхoдит в среднем в течение 10-14 дней. B это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После пepиoдa привыкания (адаптации) вce нeпpиятныe ощущения проходят.
6. Мне известно, что для нормализации прикуса может потребоваться удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. O необходимости или возможной вероятности врач сообщает до начала opтoдoнтичecкaгo лечения.
7. Я coглaceн(a), что пpи вoзникновeнии заболеваний пaрoдoнтa – тканей, окружающих зуб (гингивит, пapoдoнтит, пapoдoнтoз) необходимо проводить дополнительное лeчeниe y врaчa-пapoдoнтoлoгa. Дaннoe лeчeниe oплaчивaeтcя oтдeльно от cтoимocти оpтодoнтичecкoro лeчeния.
9. Я пpeдynpeждeн(а), чтo пpи opтодонтичecкoм лeчeнии возможнo вoзникнoвeниe зaбoлeвaний пepиoдoнтa, oбycлoвлeнноe cкpытыми oчaгaми инфeкции, нeyдoвлeтвopитeльным эндодoнтичecким лeчeниeм. Я понимаю необходимость пpoведения нeобхoдимoго лeчeниe для ycтpaнeния вocпaлитeльных oчaгoв инфекции.
10. Heoбхoдимo пpoизвoдить aктивaцию cъeмныx aппapaтoв и нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй тexники cтpoгo в cpoки, yкaзaнныe вpaчoм. При нарушении данного правила, вpaч имеет пpaвo зaвepшить лeчeниe нa дaннoм этaпe без вoзмeщeния cтoимocти aппapaтa или лечения.
11. Я пoнимaю и coглaceн(а), чтo пepeлoм, тpeщинa, пpивapивaниe нoвых элeмeнтoв в opтoдoнтичecких aппapaтax нe являютcя гapaнтийными cлyчaями и дoлжны бытъ oплaчeны oтдeльнo.
12. Ecли в пpoцecce aктивнoгo лечения и в пepиoд пoльзoвaния cъeмными aппapaтaми пaциeнт нe выпoлняeт peкoмeндaции вpaчa, cpoк лечения мoжeт yдлинитьcя, a peзyльтaты лечения мoгyт быть менее эффективными.
13. Пpи ортодонтическом лечении детей, в пepиoд их aктивнoгo pocтa в нeкoтopыx cлyчaяx тpeбyeтcя пoвтopнoe изгoтoвлeниe opтoдoнтичecкoro aппapaтa из-зa pocтa кocтнoй ткaни. B этoм cлyчae пoвтopнoe изгoтoвлeниe aппapaтa оплачивается отдельно.
14. Я пpeдyпpeждeн(a) o нeoбxoдимocти peгyляpнoгo пoceщeния вpaчa-opтoдoнтa в cpoки, yкaзaнныe лeчaщим вpaчoм. Hecвoeвpeмeннoe и peдкoe пoceщeниe вpaчa-opтoдoнтa пpивoдит к cнижeнию кaчecтвa opтoдoнтичecкoгo лечения. Heoбxoдимo пpoводить гигиeничecкyю чиcткy aппapaтa в cooтвeтcтвии c peкoмeндaциями вpaчa.
Я внимaтeльнo пpoчитaл(a) вce пyнкты и пoнимaю, чтo нeвoзмoжнo пpeдyгaть вce вepoятныe последствия и ocлoжнeния, кoтopыe мoryт вoзникнyть в процессе лечения и после него, a тaкжe то, чтo пpeимyщecтвa пpeдлaгaeмoгo лечения знaчитeльнo пpeвышaют риски вoзмoжных ocлoжнeний. Деньги за аппараты, к которым Пациент не смог привыкнyть по различным причинам, не возвращаются.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний тканей, окружающих зуб (пародонта), поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, частичной или полной потери достигнутого результата - рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.
Мне ясна необходимость соблюдения последовательности лечения и возможные негативные последствия в случае несоблюдения очередности, а также возможность изменения объема работ.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и после снятия аппаратуры, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом (закрепляющий период лечения). Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения.
Мне подробно и понятно предоставлена информация об особенностях ухода за зубами в ретенционном периоде (после завершения ортодонтического лечения) и о необходимости использовать ретенционный аппарат (при стандартной схеме лечения) для закрепления результата лечения.
В зависимости от клинической ситуации подбирается определенный вид ретенционногоаппарата и схема его ношения:
- несъемный ретейнер на верхнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- несъемный ретейнер на нижнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- съемный ретенционныйаппарат в виде пластинки или капы на верхнюю челюсть или двучелюстной аппарат для ночного ношения;
- съемный ретенционный аппарат в виде пластинки или капы на нижнюю челюсть;
- съемная ретенционная капа на передние зубы нижней челюсти.
Врач доступно для моего понимания объяснил, что для закрепления результата лечения в моих интересах регулярное ношение ретенционного аппарата согласно установленному врачом режиму, осуществление тщательной гигиены ретейнеров, прохождение профессиональной гигиены полости рта (чистки), согласно установленному врачом графику, своевременное обращение в клинику, при обнаружении нарушения целостности аппарата. При нарушении режима ношения и ухода за ретенционными аппаратами могут возникнуть следующие осложнения:
- изменение положения зубов, что потребует изготовления нового ретенционного аппарата на платной основе по прейскуранту Исполнителя на момент оплаты;
- ухудшение эстетики улыбки и прикуса;
- возникновения кариеса и его осложнений;
- возникновение или обострение заболеваний десен.
В случае утери или поломки ретенционного аппарата, повторное изготовление аппарата производится на платной основе по прейскуранту Исполнителя.
Мне подробно разъяснено, что при наличии гнатической (скелетной) формы аномалии прикуса, лечение представляет большую сложность и может иметь несколько вариантов.
Мне доступно разъяснены варианты лечения данной аномалии с учетом моего (представляемого) возраста и я согласен на проведение мне (моему представляемому):
□ комбинированного лечения (с применением ортогнатической хирургии);
□ лечение с применением дополнительных аппаратов (аппарат Гербста, твин-блок и т.д.);
□ зубоальвеолярной компенсации аномалии окклюзии (прикуса);
□ выравнивания зубов без коррекции неправильной окклюзии (прикуса);
□ зубоальвеолярной компенсации вертикальной дизокклюзии (открытого прикуса) с применением микроимплантов;

Я осведомлен(на), что в случае лечения лингвальными (внутренними) брекетами существует ряд особенностей и ограничений, по сравнению с лечением вестибулярными (наружными) брекетами, а именно:
· более длительный период привыкания;
· более частые плановые визиты;
· отклеивание брекетов, дискомфорт от дуги в связи с чем возникает необходимость в более частых внеплановых посещениях;
· менее быстрое выравнивание зубного ряда, ухудшение положения отдельных зубов на первых этапах лечения, связанные с особенностями лингвальной техники;
· дискомфорт, связанный с необходимостью разобщения смыкания зубов верхней и нижней челюстей на первом этапе лечения;
· необходимость установки на наружных поверхностях зубов межчелюстных эластиков (резиночек) в середине и в конце лечения. Эластики и их крепления могут быть в некоторой степени заметны;
· частые визиты на профессиональную гигиену полости рта (чистку) (не реже 1 раза в 4 месяца).
Я информирован о том, что в случае «раннего лечения» (до прорезывания всех постоянных зубов) результат лечения не является окончательным и потребуется продолжение лечения по мере роста и окончания смены зубов.
Я осведомлен(на), что в случае лечения с помощью элайнеров существует ряд особенностей и ограничений, а именно:
1. Ношение элайнеров недостаточное количество часов в день (менее 22 часов в сутки), использование продукции не по предписанию Вашего лечащего врача, пропуск визитов к врачу, прорезывающиеся “зубы мудрости” и атипичная форма зубов, может продлить время лечения и не привести к ожидаемым результатам;
2. При смене элайнеров может возникнуть дискомфорт и давление на зубы;
3. Могут быть травмированы десны, щеки и губы при начале лечения и при смене элайнеров;
4. После окончания лечения зубы могут изменять положение. Использование ретейнеров в конце лечения должно предотвращать перемещение зубов;
5. Употребление пищи и напитков, содержащих сахар, отсутствие чистки зубов перед использованием элайнеров или невыполнение обычной гигиены полости рта, может привести к кариесу зубов, заболеваниям пародонта, воспалению десен или к декальцинации;
6. Элайнеры могут способствовать появлению дефектов речи. Любое изменение речи должно исчезнуть в течение нескольких недель;
7. Элайнеры могут временно увеличить слюнотечение или сухость во рту, а определенные медикаменты могут усилить этот эффект;
8. Аттачменты могут быть установлены на один и более зубов во время лечения;
9. Установленные на зубах аттачменты могут травмировать щеки и губы во время приема пищи (когда сняты элайнеры).
10. Зубы могут подвергаться пришлифовке контактных поверхностей для создания дополнительного места для других зубов;
11. Окклюзия (прикус) может изменяться во время лечения и вызвать временный дискомфорт. По окончании лечения может понадобиться улучшение окклюзионных взаимоотношений, лечение кариозных поражений, протезирование ортопедическими конструкциями. Данные услуги оплачиваются дополнительно;
12. При лечении элайнерами могут понадобиться дополнительные ортопедические или ортодонтические конструкции;
13. В случае неправильно сформированного десневого края, после завершения лечения могут появляться “черные треугольники”, требующие хирургической коррекции в будущем за отдельную плату;
14. Элайнеры не могут перемещать зубные имплантаты;
15. Общее состояние, возраст, пол и использование медикаментов также может оказывать влияние на сроки и результаты ортодонтического лечения;
16. Состояние зубов, десен и кости челюсти может изменяться в процессе лечения элайнерами;
17. Состояние зуба, который был прежде травмирован или реставрирован, может быть ухудшено. В редких случаях может быть снижена жевательная функция зубов. Зуб может требовать дополнительного лечения, такого как эндодонтического и/или дополнительных реставрационных работ, а также зуб может быть удален;
18. Зубные коронки, могут быть смещены и требовать повторной цементировки или, в некоторых случаях, замены;
19. Короткие клинические коронки могут ухудшать ретенцию элайнеров и снижать перемещения;
20. В процессе ортодонтического лечения элайнерами может возникать резорбция корней зубов и кости;
21. При наличии рецессий десны, ношение элайнеров может сопровождаться увеличением этих рецессий;
22. В случае выраженной скученности и/или множественной потери зубов возрастает вероятность поломки изделия;
23. Ортодонтические приспособления или их части могут быть случайно проглочены;
24. В редких случаях могут возникать проблемы ВНЧС, что приводит к болям в области суставов, головным и ушным болям;
25. Возможны аллергические реакции;
26. Зубы, не покрытые хотя бы частично элайнерами, могут выдвигаться из зубной дуги.
27. В ходе лечения элайнерами может понадобиться изготовление дополнительных кап, которые оплачиваются отдельно.
28. После ношения активных кап необходимо изготовление ретенционных (удерживающих) элайнеров, которые оплачиваются отдельно.
Я поставлен(а) в известность о том, что в течение 2 недель с момента фиксации брекет-системы могу обратиться к своему доктору за бесплатной коррекцией в случае такой необходимости (коррекция дуг, лигатур, наклейка сколовшегося брекета при его наличии и отсутствии деформации). В связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду лечения возможно на основании прогноза.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я выражаю свое СОГЛАСИЕ/ НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) Исполнителю в случае публичного размещения мной в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации или в иных публичных источниках отзыва, сообщения, мнения или утверждения, доступных неограниченному кругу лиц, о качестве, своевременности, полноте, безопасности медицинской помощи, оказанной Исполнителем, и (или) о сервисе, предоставленном Исполнителем, на раскрытие, в том числе публичное, информации, содержащей сведения о состоянии здоровья Пациента, составляющие врачебную тайну по смыслу законодательства об охране здоровья граждан и о защите персональных данных, для целей урегулирования спора, конфликта, эффективной реализации Исполнителем права на отзыв, а также для публичной защиты деловой репутации Исполнителя.
Я пониманию, что указанное право возникает у Исполнителя из факта публичного размещения Пациентом указанной информации.

Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника



Памятка получена на руки _____________________________________________ ______________________
^{ФИО пациента подпись}

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (протезированию зубов и зубных рядов)

Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:___________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (протезирование зубов и зубных рядов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания ортопедических услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение ортопедического лечения, поставив свою подпись в конце документа.

2.Врач после обследования и диагностики обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я понимаю, что результатом протезирования является установка искусственных зубов вместо разрушенных или утраченных для обеспечения пережёвывания пищи и эстетики, и что протезы не могут быть идентичны собственным зубам и тканям. Я ознакомлен(а) с необходимостью профессиональной гигиены и санации полости рта перед началом протезирования и с наиболее рациональным планом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае могут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа, рецидивы деструктивных процессов в зубах и тканях челюсти). Последствиями отказа от протезирования в моем случае могут быть: прогрессирование кариозного процесса, удаление зуба, развитие осложнений, перелом зуба при отказе от врачебной рекомендации покрытия зуба ортопедической конструкцией, в т.ч. после проведенного эндодонтического лечения, вторичные деформации зубных рядов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, повышенная стираемость зубов, заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, невралгии, нейромышечная патология.

3.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, протезирование является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская манипуляция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки ортопедической конструкции. Я уведомлен, что многократные примерки и коррекции протезов в процессе и после их изготовления (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата протезирования), раскручивание фиксирующего ортопедическую конструкцию на имплантатах винта, нарушение фиксации постоянных и временных конструкций, пришлифовка готовых протезов по прикусу, расцементировка коронок являются конструктивной особенностью ортопедических конструкций и не относятся к существенным недостаткам оказанных услуг. Я уведомлен(а) о необходимости платной перебазировки съемных протезов и замены фиксирующих элементов в процессе их эксплуатации не реже 1 раза в 6 месяцев. Выбирая искусственную ортопедическую конструкцию, я соглашаюсь на присущие ей вероятные эстетические и функциональные конструктивные особенности использования (ретенция пищи, наличие шахт для доступа к винтам, наличие видимых элементов фиксации съемных протезов и металлических частей коронок), и возможные неудобства при пользовании протезом (отсутствие разделения между спаянными коронками в составе мостовидных конструкций и чувствительности к сжатию зубов, изменение всех видов чувствительности, перекрывание частями протеза слизистой оболочки полости рта, необходимость применения гелей для лучшей фиксации съемных протезов, неудобство жевания и изменение дикции). Мне разъяснили, что в основе некоторых протезов имеется пластмасса, а это довольно хрупкий материал; основой облицовки металлокерамических и безметалловых конструкций является расплавленный кварцевый песок (цветное стекло), что также является хрупким материалом; при эксплуатации протезов имеющих в основе металлическое литье под влиянием жевательной нагрузки неизбежно наступает усталость металла, что в конечном итоге приводит к поломке протеза. Я осознаю, что увеличение срока службы протеза зависит от моего бережного отношения к нему.

4.Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача. В этом случае переделка ортопедических конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя. Я уведомлен(а), что для покрытия зубов ортопедическими конструкциями проводится процедура сошлифовывания твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я сознаю, что для восстановления зубов (зубных рядов) искусственными ортопедическими конструкциями может потребоваться депульпирование опорного зуба и лечение корневых каналов в нем за дополнительную плату. Я уведомлен, что возможен раскол корня при извлечении или фиксации вкладки или штифта. Присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения важно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и долгосрочного прогноза является покрытие зубов искусственными ортопедическими конструкциями без предварительного депульпирования. В случае сохранения жизнеспособности пульпы опорного зуба существует риск воспаления пульпы зуба или развитии воспалительного процесса в тканях вокруг корня опорного зуба как в процессе, так и после покрытия зуба ортопедической конструкцией. Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом – прямо через установленную ортопедическую конструкцию либо после ее снятия, что может потребовать необходимость повторного изготовления ортопедической конструкции и повторной ее оплаты. За осложнения, возникшие по причине некачественного лечения зубов в другой клинике, исполнитель ответственности не несет. При расцементировке ортопедических конструкций существует риск их проглатывания или попадания в дыхательные пути. Я осведомлена(а), что при наличии патологии височно–нижнечелюстных суставов и других нейромиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушение функции речи, жевания, глотания, сколов и поломок протеза. Наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, не позволяющих пациенту полностью адаптироваться к качественно изготовленным ортопедическим конструкциям (например, повышенный рвотный рефлекс), гарантийным случаем не являются и устраняются при наличии такой возможности за отдельную плату. Я уведомлен о необходимости использования ирригатора и проведения профессиональной гигиены полости рта не реже 1 раза в 6 месяцев и об утрате гарантий при несоблюдении рекомендаций и правил пользования ортопедическими конструкциями.

5.Зубо-челюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее, которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое- то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза. Я понимаю, что большинство материалов, применяемых в ортопедической стоматологии являются сильными аллергенами, поэтому во избежание появления возможных аллергических реакций организма, а также осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и т. д. для составления рационального плана протезирования рекомендовано предварительное заключение врача аллерголога. В случае отсутствия данного заключения всю ответственность за возникновение возможных осложнений беру на себя.

6.Понимая сущность предложенного протезирования и уникальность собственного организма, я уведомлен(а), что итоговый результат протезирования может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные протезы зубов эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций, особенно при различном освещении. Форма и цвет ортопедических конструкций являются крайне субъективными критериями оценки качества протезов и требуют включенности в процесс выбора дизайна как врача, так и пациента, и не подлежат гарантийной замене после сдачи работы.

7. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов, которые могут вызвать нарушение сознания и дыхания, дисфункцию мышц, судороги, сердцебиение, коллапс, повышение АД, отек и воспаление в месте инъекции, аллергию, кровотечение, гематомы, некроз тканей, потерю чувствительности языка, губ, неба, кожи лица и шеи. Высокий процент успешности проведения ортопедического лечения (более 90%) не исключает определенный процент (около 10%) неудач ортопедического лечения, что может потребовать проведения коррекции или полной переделки ортопедической конструкции за счет пациента. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех медицинских терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.

8.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана протезирования в процессе оказания медицинских услуг.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Информированное добровольное согласие на пародонтологическое лечение

Я,____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" _____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________ _____________________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________ ____________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (пародонтологическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ________________________________________. (полное наименование медицинской организации)

Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания:_________________________________________________

• K05.0 Острый гингивит
• K05.4 Пародонтоз
• K05.1 Хронический гингивит
• K05.5 Другие болезни пародонта
• K05.2 Острый перикоронит
• K05.6 Болезнь пародонта неуточненная
• K05.3 Хронический пародонтит
• K03.6 Отложения, наросты на зубах

Я информирован(а) лечащим врачом о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта и пародонтологического лечения, которое имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма.

Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирование заболевания, возникно­вение новых пародонтологических заболеваний, кариеса зубов, пульпита и периодонтита, развитие инфекционных осложнений, появле­ние либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба(ов), системные проявления заболевания. Так же возможно прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функций речи, развитие заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и желудочно-кишечного тракта.

Я был(а) информирован(а) о том, что в ходе лечения могут быть использованы следующие методы лечения: •консервативные методы: снятие зубных отложений ручными инструментами и ультразвуковыми скалерами, полировка зубов щеточками и с помощью воздушно-абразивной методики, медикаментозная обработка и закрытый кюретаж пародонтальных карманов. Эти процедуры выполняются с помощью различных инструментов и аппаратов, таких как ультразвуковой скалер, аппараты “Piezon-Master”, “Vector”, “AirFlow” •хирургические методы: открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутная операция (участок десны разрезается и отслаива­ется, проводится более глубокая очистка пародонтальных карманов), наращивание костной ткани, пластика десны; На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добро­вольные согласия. •ортодонтические и ортопедические методы: шинирование (ограничение подвижности зубов путем их скрепления друг с другом), протезирование зубов. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов) при тяжелой степени заболевания или отсутствие лечения вообще. Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что, хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеют высокий процент клини­ческого успеха, тем не менее, это биологическая процедура и поэтому она не может иметь стопроцентной гарантии на успех. При оказании пародонтологической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима.

При этом врачом мне было доступно разъяснено, что удовлетворительный результат лечения обычно предполагает:

• значительное снижение выраженности клинических проявлений воспалительного поражения десны;
• уменьшение глубины пародонтальных карманов при зондировании;
• стабилизацию или увеличение клинического прикрепления зуба;
• устранение клинически определяемого налета до уровня, обеспечивающего здоровое состояние десен;

Врач объяснил мне, и я понимаю, что эффективность лечения пародонта зависит от тщательного соблюдения мною индивидуальной гигиены, своевременного проведения профессиональной гигиены и профилактических осмотров у лечащего врача. Контрольный осмотр необходимо проводить через 3 месяца после лечения, профессиональную гигиену через 6 месяцев. В последующее время необходимо каждые полгода проводить контрольный и профилактический осмотры лечащим врачом и гигиенистом. Осложнением пародонтологического лечения является появление онемения в области языка, губ, появление чувства жжения, болез­ненности, нарушение жевания.

Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведения пародонтологического лечения являются болевые ощуще­ния в области вмешательства, и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений. Также я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения. Я имел возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил на них удовлетворяющие меня ответы и, на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении данного медицинского вмешательства врачом клиники.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА


Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________ ________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (профессиональную гигиену полости рта), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)

1.Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.


2.Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.

3.Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

4.Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

5.Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.

6.Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

7.Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

8.Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.

9.Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения процедур.

10.Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

11.Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _______________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическое и эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зубов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)

1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения. Лечащий врач после проведенной диагностики обосновал необходимость проведения терапевтического лечения зубов.

2.Я понимаю, что результатом терапевтического лечения является устранение воспалительного процесса в каналах зуба и восстановление целостности твердых тканей зуба при помощи пломбировочных материалов. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: инфекционные осложнения, прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей кости, перелом зуба при отказе от покрытия зуба ортопедической конструкцией после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология, появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового, хирургическое вмешательство (апикальная хирургия). Альтернативные хирургические варианты лечения могут быть использованы при не достижении эффекта от терапевтического лечения зубов.

3.Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения, а именно: высокий процент успешности проведения терапевтического лечения (более 80%) не исключает определенный процент (5-10%) неудач, что может потребовать: повторной установки пломбы, перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии (резекции) и даже удаление зуба.

4.Во время лечения корневых каналов возможна поломка эндоинструмента, что может повлечь за собой невозможность его удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой удаление зуба.

5.При лечении инфицированных и ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается (до 60%), что связано: со случаями, если каналы ранее были пломбированы в другой клинике твердеющими препаратами, резорцин-формалиновым методом, в каналах имеются сломанные эндоинструменты, металлические и стекловолоконные штифты и вкладки, тогда часто невозможно удалить старую корневую пломбу и пройти канал на всю длину; с ситуацией, если уже имеются перфорации корней и стенок зуба, ступеньки и ложные каналы; с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии и стать причиной удаления зуба, не являясь при этом недостатком оказанных услуг.

6.Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию или извлечь из канала инструмент, штифт или вкладку может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.

7.Мне объяснили, что установка пломбы на депульпированный зуб не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления постоянной пломбой или вкладкой коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения в течение 2 недель и необходимость покрытия депульпированного зуба ортопедической конструкцией (вкладкой или коронкой) в строки до 1 месяца после постоянной пломбировки корневых каналов; в противном случае лечение может потерпеть неудачу ввиду поломки и удаления зуба либо потребовать повторного перелечивания корневых каналов за счет Пациента. Мне известно, что случае нарушения этих рекомендаций Исполнитель за результаты лечения депульпированного зуба ответственности не несет. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения, как в процессе лечения, так и после него согласно рекомендациям врача и графику контрольных осмотров.

8.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам лечения, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов с помощью ортопедических конструкций. Хотя предложенное лечение поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, оно является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки корневых и коронковых пломб.

Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов после окончания лечения не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача, в этом случае замена конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя.

9.Я уведомлен(а), что для терапевтического лечения проводится процедура сошлифовывания слоя твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и понимаю, что не всегда возможно поставить точный диагноз (кариес или пульпит) и спланировать соответствующее лечение. Я сознаю, что для лечения зубов с глубокими и обширными полостями даже после постановки постоянной пломбы может потребоваться депульпирование зуба и лечение (перелечивание ранее пломбированных) корневых каналов в нем, и что присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения нужно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и лучшего долгосрочного прогноза является сохранение жизнеспособности пульпы. В случае сохранения жизнеспособности пульпы зуба с ранее имевшейся в нем кариозной полостью или глубоком клиновидном дефекте, стираемости, существует риск воспаления пульпы зуба и (или) развития воспалительного процесса в тканях вокруг корня зуба как в процессе, так и после постановки постоянной пломбы.

Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом и последующее протезирование. Мне известно, что коррекции корневых и коронковых пломб (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата), пришлифовка готовых пломб по прикусу, неполное их совпадение по цвету, форме и прозрачности с соседними зубами и искусственными конструкциями и при различном освещении являются конструктивной особенностью данной медицинской услуги и не относятся к существенным недостатком оказанных услугам.

10.Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что итоговый результат лечения может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные пломбы эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне лечение. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.

11.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания услуг. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.

12.Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечебных манипуляций по устранению кариеса и его осложнений, некариозных процессов в полости рта. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_______________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хирургическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)

1.Я проинформирован(а) о поставленном диагнозе и необходимости проведения хирургического вмешательства в соответствии с утвержденным мною предполагаемым планом лечения (удаление зубов, операции в полости рта, пластика уздечек, хирургическое лечение десен, лоскутные операции и др.).

2.Я получила(а) подробные объяснения по поводу заболевания и рекомендованного плана лечения. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширения или отказ от запланированного объема).

3.Последствиями отказа от хирургического лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, вовлечение в инфекционный процесс соседних зубов и тканей, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.

4.Я информирован (а) так же об основных преимуществах и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений.

5.Основные осложнения хирургического вмешательства обусловлены в первую очередь анатомо- физиологическими особенностями моего организма. Хирургическое вмешательство в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургическом вмешательстве в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу и ментальному отверстию, возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти, кровотечения и гематомы.

6.Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области.

7.Я осведомлен(а) о возможных альтернативных способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я так же информирован(а), что в ряде конкретных случаев хирургическое вмешательство является единственным способом лечения.

8.Я соглашаюсь с тем, что даже при надлежащем выполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникают нижеперечисленные осложнения:

• Возможность болевых ощущений и кровотечения в течение послеоперационного периода;
• Возможность сохранение припухлости мягких тканей, гематомы, потеря чувствительности;
• Повышение температуры и наличие общих симптомов интоксикации;
• Ограничение открывания рта, увеличение лимфатических узлов;
• ___________________________________________________

9.Мне понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения, и дискомфорт послеоперационного состояния может быть в течении нескольких дней или недель, в зависимости от вида вмешательства. Часто требуется проведение дополнительного лечения для устранения последствий осложнений хирургического вмешательства за отдельную плату.

10.Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта непрогнозируемого и может привести к необходимости последующего этапа хирургического лечения, направленного на пластическое замещение костного дефекта. Вследствие вмешательства лечения возможно возникновение онемения в области оперативного вмешательства, изменение цвета десны, губ, языка, формирование рубца.

11.Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменения в процессе проведения вмешательства по показаниям.

12.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство не может производиться. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания.

13.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травме нервных окончаний и другими осложнениями.

14.Введение анестетика проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.

15.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.

16.Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.

17.Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования. Мне сообщено, что при проведении рентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты.

18.Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима.

19.Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зубов острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, раскручивание винта на имплантате или формирователя десны, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг.

20.Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы овеществленных результатов хирургического вмешательства и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию

21.Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.

22.Я информирован (а) о том, что ортопедический этап лечения по замещению отсутствующих зубов будет проведен в сроки, установленные врачом в предварительном плане лечения с учетом индивиду­альных особенностей организма. Эти сроки должны быть полностью соблю­дены для максимальной эффективности вмешательства. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет проведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта Исполнителя на момент проведения этапа протезирования.

23.Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, а также систему нумерации зубов.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных стоматологических услуг. Я подтверждаю свое добровольное согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Приложение №5
к Договору на оказание платных медицинских услуг
№____ от "__"_______202__ г.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________
дата рождения ________________г., документ, удостоверяющий личность:___________ , выдан_____________ , _____________г., зарегистрированный (ая) по адресу:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(заполняется законным представителем, на лиц, не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан):
являясь законным представителем несовершеннолетнего/недееспособного лица ________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего/ недееспособного лица)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ» (ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП 775101001, юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н; ) (далее - «Исполнитель»), в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича,моих/представляемого мною лица (нужное подчеркнуть) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего/ представляемого мною лица здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в следующих целях:
1)в медико-профилактических целях, установления медицинского диагноза, в целях оказания медицинских услуг по договору на оказание платных медицинских услуг;
2)проведения рекламных и маркетинговых мероприятий в отношении Пациентов (Заказчиков)
3)напоминание о записи на прием посредством сообщений (СМС, на эл. почту (при наличии).
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.
В процессе оказания Исполнителем мне/представляемому мною лицу медицинской услуги, я предоставляю право Исполнителю, передавать мои/ представляемого мною лица персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего/ представляемого мною лица обследования и лечения.
Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими/представляемого мною лица персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Исполнитель вправе обрабатывать мои/представляемого мною лица персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу___________________________________________________________________________________________.
(указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество и адрес физического лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, которому будет поручена обработка (при наличии).
В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона Исполнитель вправе передавать мои/представляемого мною лица персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи.
Срок хранения моих/представляемого мною лица персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих/представляемого мною лица персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной "__"________________ 202___ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской услуги.

"___"____________202__ г. /______________________ / ______________________________________
(подпись) (ФИО пациента/Заказчика)

Приложение № 4 к
Договору на оказание платных медицинских услуг
№_____ от ___________ г.

АКТ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Мы, нижеподписавшиеся, ООО «АС-ДЕНТАЛ», в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава, именуемое далее Исполнитель с одной стороны, и Пациент (Заказчик) ______________________________________(ФИО)
с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что согласно указанному договору на оказание платных медицинских услуг Исполнителем были оказаны следующие медицинские услуги:













Медицинские услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме. Претензий к Исполнителю по качеству и срокам оказания услуг не имею.
Претензий к Пациенту (Заказчику) нет.


Представитель Исполнителя: Пациент (Заказчик): ______________________________
Генеральный директор __________________ /С.А. Кантаев
____________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Дата ____________________ г.

План лечения «__________» от ___________г.
ФИО пациента _________________________________
Адрес_________________________________










Ориентировочной срок реализации предполагаемого плана лечения -_____месяц____. В зависимости от медицинских показаний и реакции организма на проводимое лечение сроки могут быть уменьшены или увеличены. Оплата производиться в соответствии с Договором и действующим прейскурантом Исполнителя на момент дня фактического оказания услуг. Право выбора вариантов оплаты остается за пациентом. Услуги, оказанные с согласия пациента сверх плана лечения оплачиваются дополнительно по прайсу на момент оказания. В связи с тем, что в процессе оказания медицинских услуг, диагноз может быть более точным, предполагаемая стоимость услуг может измениться. План лечения может быть дополнен и изменен по предварительному согласованию с пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями плана лечения по медицинским показаниям или изменением его стоимости лечение прекращается. От альтернативного плана лечения отказался/на альтернативный план лечения согласился (нужное подчеркнуть). План лечения включает обязательную антимикробную и противовоспалительную терапию после удаления зубов, костной пластики и имплантации зубов (отдельный лист назначений, препараты приобретаются пациентом самостоятельно). Мне понятен план, объем, срок и предполагаемый результат лечения, возможные осложнения на всех этапах лечения, возможность возникновения необходимости дополнительных обследований, изменения сроков лечения, дополнительной оплаты за иные услуги в случае возникновения медицинских показаний, мне были представлены альтернативные варианты лечения и протезирования, понятны сроки и условия гарантии на оказываемые по плану лечения услуги. Я понимаю необходимость плановых профилактических осмотров 1 раз в 3 месяца после реализации плана лечения в ООО «АС-ДЕНТАЛ» и обязательное использование для самостоятельной гигиены ирригатора полости рта. Мне разъяснили значение всех слов и медицинских терминов, связанных с реализацией плана лечения. Я имел возможность задать любые вопросы врачу и получил ответы на все вопросы, касающиеся предстоящего лечения и полностью доверяю квалификации специалистов ООО «АС-ДЕНТАЛ».

С планом лечения ознакомлен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и согласен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и отказываюсь: Пациент _______________________
Врач _______________________

Исполнитель: Генеральный директор ООО «АС-ДЕНТАЛ» _________________ Кантаев. С.А.

Приложение № 1
к Договору на оказание платных медицинских услуг №_____ от ___________ г.

СПЕЦИФИКАЦИЯ








Всего предполагается оказать платных медицинских услуг на сумму: _______________________________________________________________________

Спецификация может быть дополнена и изменена по согласованию с Пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями Спецификации по медицинским показаниям лечение прекращается и делается перерасчет с оплатой фактически оказанных услуг.

Ориентировочные сроки оказания медицинских услуг по Спецификации составляют ‐ _________месяца(ев)/дней.

Со Спецификацией ознакомлен(а) и согласен/(на): ________________________/ __________________ /(подпись)(ФИО Пациента/Заказчика)

Исполнитель: ___________________Дата: _________________________ г.
(подпись)