Перезвоните мне!
Оставьте свои данные и наш администратор свяжется с Вами в ближайшее время
Мы работаем для Вашей радости и счастья!
ДОКУМЕНТЫ
[ПАЦИЕНТАМ]
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ
(в соответствии со ст. ст. 19−23 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся
информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что
я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного
представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу:
{Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших
возраста 15 лет или недееспособных граждан
Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчеcтво}
Паспорт {Представитель.СерияНомерПаспорта} выдан
{Представитель.Выдан}, {Представитель.ДатаВыдачи} г., являюсь
законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун —
нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного
недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю: {ФамилияИмяОтчество},
{ГодРождения} г.
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью,
год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет
проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.Фамилия
ИмяОтчество} (далее по тексту — врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня
об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского
вмешательства по прейскуранту Клиники ООО "АС-ДЕНТАЛ".
Даю информированное добровольное согласие на вид
медицинского вмешательства:
A16.07.048 Ортодонтическая коррекция с применением
брекет-систем
Мне в доступной форме разъяснена и понятна информация о
предстоящем ортодонтическом лечении.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения
индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния
пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в
процессе ортодонтического лечения, сложности и степени
выраженности исходной патологии, плана лечения, сроков
активного периода лечения, наличия у пациента
общесоматических заболеваний, наличия не устраненных
функциональных нарушений, конструктивных особенностей
используемого ортодонтического аппарата, тщательности
соблюдения рекомендаций лечащего врача. В связи с этим
длительность ортодонтического лечения не может быть
установлена точно.
Мне разъяснено, что рекомендованное мне (представляемому)
ортодонтическое лечение — это медицинскоевмешательство,
которое своей целью имеет лечение и профилактику
зубочелюстных патологий, в том числе исправление прикуса, а
также проводится в эстетических целях и является эффективным
способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных
зубов, зубных рядов, прикуса. В данном случае это достигается
воздействием несъемных ортодонтических устройств —
брекет-системами.
Мне разъяснено, что брекет-системы, предполагают постоянное
(на весь срок лечения) крепление к моим (представляемого) зубам.
Применение брекет-систем заключается в прочном креплении ко
всем зубам специальных замочков (брекетов) и соединение их
друг с другом ортодонтической дугой путем активного лигирования
(плотной фиксации с помощью лигатур и иных приспособлений)
или пассивного самолигирования, когда специальными крышками
брекеты самостоятельно удерживают дугу. Вся эта система
оказывает давление на искривленные зубы и/или группу зубов и
приводит к выравниванию зубных рядов.
Мне разъяснено, что брекет-системы могут быть фабричного или
лабораторного изготовления, вестибулярного (наружного) или
лингвального (внутреннего) крепления к зубам. Изготовляются
брекеты из нержавеющей стали, титана, монокристалла,
композита, керамики, специального стекловолокна, золота,
искусственного сапфира.
Я информирован (а) что в моем (представляемого) случае
ортодонтического лечения, будет применена брекет-система___
___________________________________________________________
__________________.
Мне разъяснено, что до установки брекет-системы необходима
предварительная подготовка к процедуре. Проведение такой
подготовки потребуется, если у пациента будут выявлены:
кариозные полости; воспалительные процессы ротовой полости;
зубные отложения (зубной камень и мягкий налет на зубах).
Мне разъяснено, что состав брекет-системы включает:
-брекеты — небольшой элемент, который приклеивают на зуб;
-ортодонтическая дуга — активный элемент системы, с помощью
которого зубы приводят в движение;
-замки-трубки устанавливают на крайние зубы как опору для дуги;
-вспомогательные элементы (лигатуры, пружины, эластики, т.д.)
создают дополнительные усилия и точки опоры при исправлении
прикуса.
Мне разъяснены показания к лечению брекетами: неправильный
прикус; скученность зубов; аномальное положение отдельных
зубов; аномальное расположение подряд растущих зубов;
улучшение эстетики лицевого скелета, коррекция профиля;
подготовка к протезированию и имплантации и пр.
Мне разъяснены противопоказания к лечению брекетами: наличие
меловидных пятен, трещин на эмали; развитие кариеса; наличие
искусственных коронок; злоупотребление продуктами питания и
напитками с большим количеством углеводов; психические
заболевания; аллергия на материалы, используемые при
изготовлении брекетов; тяжелые заболевания и т. д.
Мне разъяснено, что в процессе ортодонтического лечения будут
выполняться рентгеновские снимки (как правило от 3 до 5).
Мне разъяснено, что брекеты являются единственным действенным
безоперационным способом исправить проблемы прикуса.
Альтернативой им можно назвать только хирургическую коррекцию, при которой изменяют размер и положение челюсти. Нередко операция предшествует ношению системы, так как одним хирургическим вмешательством полностью исправить патологии прикуса сложно.
Мне разъяснено, что решить вопрос кривизны зубов при отсутствии проблем с прикусом можно с помощью альтернативных способов: элайнеры, каппы; виниры, коронки; трейнеры.
Мне разъяснено, что как и любое медицинское лечение, ортодонтическое лечение с применением брекет-системы может вызывать некоторый дискомфорт и осложнения:
Наиболее часто встречающиеся риски:
-небольшие болевые ощущения, дискомфорт после установки аппарата;
-при ношении брекет-системы может возникать временное раздражение слизистой оболочки десны, щек и губ;
-кариес, воспалительные заболевания пародонта, очаги деминерализации эмали зубов могут появиться, если пациент употребляет пищу или напитки с повышенным содержанием сахара. Данные патологические явления могут развиться также при несоблюдении пациентом правил и режима индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта;
-временный дефект речи, а именно трудности с четким произнесением отдельных звуков. В большинстве случаев любые нарушения речи сами исчезают в течение первого месяца ношения брекет-системы, в отдельных случаях, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, данные симптомы могут сохраняться напротяжении всего периода лечения;
-повышенное выделение слюны или, наоборот, ощущение сухости во рту. Специальные препараты, назначаемые лечащим врачом, помогут облегчить данное состояние.
Иногда встречающиеся риски:
-в отдельных случаях в период ортодонтического лечения необходимо сошлифовывать боковые поверхности зубов для увеличения пространства между ними и создания дополнительного места для других зубов;
-общие соматические заболевания и применяемые медикаменты могут влиять на результат ортодонтического лечения;
-ортодонтическое лечение может воздействовать на состояние костной ткани челюстей и состояние слизистой оболочки полости рта;
-в некоторых случаях перед началом ортодонтического лечения врач может предложить хирургическое лечение. Если рассматривается вопрос о хирургическом лечении, то особенности такого комбинированного лечения, возможные риски и осложнения обсуждаются совместно с врачом-стоматологом- хирургом;
-при ортодонтическом лечении возможно обострение хронических воспалительных процессов в окружающих зубы тканях, связанных с перенесенной инфекцией или травмой. Данные патологические состояния могут потребовать применения дополнительных методов лечения (эндодонтического или хирургического). В отдельных случаях может потребоваться удаление повреждённых зубов;
-во время ортодонтического лечения имеющиеся в полости рта искусственные протезы и другие реставрации (коронки, вкладки) могут быть повреждены. В связи с чем их необходимо будет повторно закрепить или заменить.
-в некоторых случаях отдельные элементы брекет-системы могут отклеиться.
Редко встречающиеся риски:
-могут возникать проблемы, связанные с функцией височно-нижнечелюстного сустава, которые могут проявляться в виде боли в суставах, головной боли или боли в области ушных раковин;
-может проявиться аллергическая реакция на материал, из которого изготовлена брекет-система.
Мне разъяснено, что в период ортодонтического лечения необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта. Проведение самостоятельных гигиенических процедур (чистки зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, специальных зубных щеток с V-образным вырезом на щетине, ершиков, флоссов, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, а также регулярно посещать врача- гигиениста. Несоблюдение указанных рекомендаций может повлечь нежелательные побочные последствия, выражающиеся в деминерализации эмали зубов, развитии кариозного процесса на участках фиксации ортодонических конструкций, а также развитии гипертрофического гингивита (воспалительного процесса в области десен), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен.
Мне разъяснены и понятны этапы лечения:
1. Диагностика. Врач осматривает полость рта, строение челюсти, выявляет патологии прикуса. Для этого делается панорамный снимок зубов, фотографии улыбки. На основании собранных данных врач определяет степень патологии и намечает план лечения. После представления его пациенту, врач и пациент совместно выбирают вид брекетов для лечения.
2. Подготовка. Включает лечение кариеса, гигиеническую чистку зубов, удаление единиц по рекомендации врача, лечение десен.
3. Фиксация. Элементы крепят к эмали зубов специальным клеем. Процедура при постановке на 2 челюсти в целом занимает до полутора часов. Элементы приклеивают к эмали герметично, чтобы остатки еды не забивались под них.
4. Активация. Происходит при установке в пазы элементов дуги, которая создает необходимое напряжение для коррекции положения зубов. Первые дни после установки — являются сложными для пациента. Конструкции во рту могут царапать щеки и губы. От натяжения дуги возникают неприятные болезненные ощущения. Боль после установки брекетов — нормальное явление и свидетельство того, что система работает. Она постепенно проходит по мере привыкания.
5. Регулировка. Для контроля над лечением необходимо посещать врача-ортодонта примерно каждые 4−6 недель. Во время приема врач заменяет дуги, регулирует силу и направление их действия.
6. Дополнительные элементы. При лечении врач-ортодонт использует вспомогательные приспособления: накладки на брекеты для их защиты от стачивания зубами-антагонистами, эластичные тяги, резинки, т.д. Они необходимы для правильного смыкания челюсти.
7. Снятие брекетов. Врач-ортодонт снимает дугу и брекеты. Эмаль зубов после них полируют. Иногда для достижения идеальной улыбки проводят реставрацию зубов после брекетов. В нее входит исправление высоты зубов, удаление темных пятен с эмали и другие процедуры.
8. Ретейнер после снятия брекетов. Для поддержания результата пациенту часто устанавливают ретейнер — ортодонтическую пластину, которую закрепляют с внутренней части зубов. Ее носят для надежной фиксации зубов на новом месте.
Мне разъяснено, что длительность ретенционного периода индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной патологии, плана лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия неустраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого аппарата.
Мне разъяснено, что в среднем ортодонтическое лечение занимает около полутора лет. Срок зависит от степени патологии прикуса и возраста пациента.
Мне разъяснено, и я понимаю, что ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, соответственно привыкание к брекетам требует терпения и времени.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за брекеты, к которым не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможноти пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что с целью предупреждения поломки ортодонтического аппарата, достижения положительного эффекта в процессе ортодонтического лечения рекомендован отказ от приема в пищу продуктов питания, повышающих риск возникновение кариеса, заболевания десен и способствующих нарушению фиксации ортодонтической конструкции, в том числе употребление ирисок, жевательной резинки, вафель, чипсов, халвы, орехов, сушек, сухарей и иных твердых (жестких) продуктов. При этом употребление в пищу твердых овощей и фруктов (морковь, яблоки), иных продуктов, требующих нагрузки при откусывании, должно исключать их откусывание (перед употреблением продукты необходимо резать на кусочки, которые следует пережевывать боковыми зубами).
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба (ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________ {Представитель.ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал (а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился (ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел (а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил (а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ
(в соответствии со ст. ст. 19−23 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся
информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что
я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного
представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу:
{Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших
возраста 15 лет или недееспособных граждан
Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчеcтво}
Паспорт {Представитель.СерияНомерПаспорта} выдан
{Представитель.Выдан}, {Представитель.ДатаВыдачи} г., являюсь
законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун —
нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного
недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю: {ФамилияИмяОтчество},
{ГодРождения} г.
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью,
год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет
проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.Фамилия
ИмяОтчество} (далее по тексту — врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня
об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского
вмешательства по прейскуранту Клиники ООО "АС-ДЕНТАЛ".
Даю информированное добровольное согласие на вид
медицинского вмешательства:
A16.07.048 Ортодонтическая коррекция с применением
брекет-систем
Мне в доступной форме разъяснена и понятна информация о
предстоящем ортодонтическом лечении.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения
индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния
пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в
процессе ортодонтического лечения, сложности и степени
выраженности исходной патологии, плана лечения, сроков
активного периода лечения, наличия у пациента
общесоматических заболеваний, наличия не устраненных
функциональных нарушений, конструктивных особенностей
используемого ортодонтического аппарата, тщательности
соблюдения рекомендаций лечащего врача. В связи с этим
длительность ортодонтического лечения не может быть
установлена точно.
Мне разъяснено, что рекомендованное мне (представляемому)
ортодонтическое лечение — это медицинскоевмешательство,
которое своей целью имеет лечение и профилактику
зубочелюстных патологий, в том числе исправление прикуса, а
также проводится в эстетических целях и является эффективным
способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных
зубов, зубных рядов, прикуса. В данном случае это достигается
воздействием несъемных ортодонтических устройств —
брекет-системами.
Мне разъяснено, что брекет-системы, предполагают постоянное
(на весь срок лечения) крепление к моим (представляемого) зубам.
Применение брекет-систем заключается в прочном креплении ко
всем зубам специальных замочков (брекетов) и соединение их
друг с другом ортодонтической дугой путем активного лигирования
(плотной фиксации с помощью лигатур и иных приспособлений)
или пассивного самолигирования, когда специальными крышками
брекеты самостоятельно удерживают дугу. Вся эта система
оказывает давление на искривленные зубы и/или группу зубов и
приводит к выравниванию зубных рядов.
Мне разъяснено, что брекет-системы могут быть фабричного или
лабораторного изготовления, вестибулярного (наружного) или
лингвального (внутреннего) крепления к зубам. Изготовляются
брекеты из нержавеющей стали, титана, монокристалла,
композита, керамики, специального стекловолокна, золота,
искусственного сапфира.
Я информирован (а) что в моем (представляемого) случае
ортодонтического лечения, будет применена брекет-система___
___________________________________________________________
__________________.
Мне разъяснено, что до установки брекет-системы необходима
предварительная подготовка к процедуре. Проведение такой
подготовки потребуется, если у пациента будут выявлены:
кариозные полости; воспалительные процессы ротовой полости;
зубные отложения (зубной камень и мягкий налет на зубах).
Мне разъяснено, что состав брекет-системы включает:
-брекеты — небольшой элемент, который приклеивают на зуб;
-ортодонтическая дуга — активный элемент системы, с помощью
которого зубы приводят в движение;
-замки-трубки устанавливают на крайние зубы как опору для дуги;
-вспомогательные элементы (лигатуры, пружины, эластики, т.д.)
создают дополнительные усилия и точки опоры при исправлении
прикуса.
Мне разъяснены показания к лечению брекетами: неправильный
прикус; скученность зубов; аномальное положение отдельных
зубов; аномальное расположение подряд растущих зубов;
улучшение эстетики лицевого скелета, коррекция профиля;
подготовка к протезированию и имплантации и пр.
Мне разъяснены противопоказания к лечению брекетами: наличие
меловидных пятен, трещин на эмали; развитие кариеса; наличие
искусственных коронок; злоупотребление продуктами питания и
напитками с большим количеством углеводов; психические
заболевания; аллергия на материалы, используемые при
изготовлении брекетов; тяжелые заболевания и т. д.
Мне разъяснено, что в процессе ортодонтического лечения будут
выполняться рентгеновские снимки (как правило от 3 до 5).
Мне разъяснено, что брекеты являются единственным действенным
безоперационным способом исправить проблемы прикуса.
Альтернативой им можно назвать только хирургическую коррекцию, при которой изменяют размер и положение челюсти. Нередко операция предшествует ношению системы, так как одним хирургическим вмешательством полностью исправить патологии прикуса сложно.
Мне разъяснено, что решить вопрос кривизны зубов при отсутствии проблем с прикусом можно с помощью альтернативных способов: элайнеры, каппы; виниры, коронки; трейнеры.
Мне разъяснено, что как и любое медицинское лечение, ортодонтическое лечение с применением брекет-системы может вызывать некоторый дискомфорт и осложнения:
Наиболее часто встречающиеся риски:
-небольшие болевые ощущения, дискомфорт после установки аппарата;
-при ношении брекет-системы может возникать временное раздражение слизистой оболочки десны, щек и губ;
-кариес, воспалительные заболевания пародонта, очаги деминерализации эмали зубов могут появиться, если пациент употребляет пищу или напитки с повышенным содержанием сахара. Данные патологические явления могут развиться также при несоблюдении пациентом правил и режима индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта;
-временный дефект речи, а именно трудности с четким произнесением отдельных звуков. В большинстве случаев любые нарушения речи сами исчезают в течение первого месяца ношения брекет-системы, в отдельных случаях, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, данные симптомы могут сохраняться напротяжении всего периода лечения;
-повышенное выделение слюны или, наоборот, ощущение сухости во рту. Специальные препараты, назначаемые лечащим врачом, помогут облегчить данное состояние.
Иногда встречающиеся риски:
-в отдельных случаях в период ортодонтического лечения необходимо сошлифовывать боковые поверхности зубов для увеличения пространства между ними и создания дополнительного места для других зубов;
-общие соматические заболевания и применяемые медикаменты могут влиять на результат ортодонтического лечения;
-ортодонтическое лечение может воздействовать на состояние костной ткани челюстей и состояние слизистой оболочки полости рта;
-в некоторых случаях перед началом ортодонтического лечения врач может предложить хирургическое лечение. Если рассматривается вопрос о хирургическом лечении, то особенности такого комбинированного лечения, возможные риски и осложнения обсуждаются совместно с врачом-стоматологом- хирургом;
-при ортодонтическом лечении возможно обострение хронических воспалительных процессов в окружающих зубы тканях, связанных с перенесенной инфекцией или травмой. Данные патологические состояния могут потребовать применения дополнительных методов лечения (эндодонтического или хирургического). В отдельных случаях может потребоваться удаление повреждённых зубов;
-во время ортодонтического лечения имеющиеся в полости рта искусственные протезы и другие реставрации (коронки, вкладки) могут быть повреждены. В связи с чем их необходимо будет повторно закрепить или заменить.
-в некоторых случаях отдельные элементы брекет-системы могут отклеиться.
Редко встречающиеся риски:
-могут возникать проблемы, связанные с функцией височно-нижнечелюстного сустава, которые могут проявляться в виде боли в суставах, головной боли или боли в области ушных раковин;
-может проявиться аллергическая реакция на материал, из которого изготовлена брекет-система.
Мне разъяснено, что в период ортодонтического лечения необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта. Проведение самостоятельных гигиенических процедур (чистки зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, специальных зубных щеток с V-образным вырезом на щетине, ершиков, флоссов, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, а также регулярно посещать врача- гигиениста. Несоблюдение указанных рекомендаций может повлечь нежелательные побочные последствия, выражающиеся в деминерализации эмали зубов, развитии кариозного процесса на участках фиксации ортодонических конструкций, а также развитии гипертрофического гингивита (воспалительного процесса в области десен), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен.
Мне разъяснены и понятны этапы лечения:
1. Диагностика. Врач осматривает полость рта, строение челюсти, выявляет патологии прикуса. Для этого делается панорамный снимок зубов, фотографии улыбки. На основании собранных данных врач определяет степень патологии и намечает план лечения. После представления его пациенту, врач и пациент совместно выбирают вид брекетов для лечения.
2. Подготовка. Включает лечение кариеса, гигиеническую чистку зубов, удаление единиц по рекомендации врача, лечение десен.
3. Фиксация. Элементы крепят к эмали зубов специальным клеем. Процедура при постановке на 2 челюсти в целом занимает до полутора часов. Элементы приклеивают к эмали герметично, чтобы остатки еды не забивались под них.
4. Активация. Происходит при установке в пазы элементов дуги, которая создает необходимое напряжение для коррекции положения зубов. Первые дни после установки — являются сложными для пациента. Конструкции во рту могут царапать щеки и губы. От натяжения дуги возникают неприятные болезненные ощущения. Боль после установки брекетов — нормальное явление и свидетельство того, что система работает. Она постепенно проходит по мере привыкания.
5. Регулировка. Для контроля над лечением необходимо посещать врача-ортодонта примерно каждые 4−6 недель. Во время приема врач заменяет дуги, регулирует силу и направление их действия.
6. Дополнительные элементы. При лечении врач-ортодонт использует вспомогательные приспособления: накладки на брекеты для их защиты от стачивания зубами-антагонистами, эластичные тяги, резинки, т.д. Они необходимы для правильного смыкания челюсти.
7. Снятие брекетов. Врач-ортодонт снимает дугу и брекеты. Эмаль зубов после них полируют. Иногда для достижения идеальной улыбки проводят реставрацию зубов после брекетов. В нее входит исправление высоты зубов, удаление темных пятен с эмали и другие процедуры.
8. Ретейнер после снятия брекетов. Для поддержания результата пациенту часто устанавливают ретейнер — ортодонтическую пластину, которую закрепляют с внутренней части зубов. Ее носят для надежной фиксации зубов на новом месте.
Мне разъяснено, что длительность ретенционного периода индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной патологии, плана лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия неустраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого аппарата.
Мне разъяснено, что в среднем ортодонтическое лечение занимает около полутора лет. Срок зависит от степени патологии прикуса и возраста пациента.
Мне разъяснено, и я понимаю, что ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, соответственно привыкание к брекетам требует терпения и времени.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за брекеты, к которым не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможноти пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что с целью предупреждения поломки ортодонтического аппарата, достижения положительного эффекта в процессе ортодонтического лечения рекомендован отказ от приема в пищу продуктов питания, повышающих риск возникновение кариеса, заболевания десен и способствующих нарушению фиксации ортодонтической конструкции, в том числе употребление ирисок, жевательной резинки, вафель, чипсов, халвы, орехов, сушек, сухарей и иных твердых (жестких) продуктов. При этом употребление в пищу твердых овощей и фруктов (морковь, яблоки), иных продуктов, требующих нагрузки при откусывании, должно исключать их откусывание (перед употреблением продукты необходимо резать на кусочки, которые следует пережевывать боковыми зубами).
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба (ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________ {Представитель.ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал (а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился (ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел (а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил (а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
Согласие ПАЦИЕНТА на_____________________________ без гарантии
{ТекущаяДата}г.
Я, {ФамилияИмяОтчество}, понимаю, что в силу сложившейся клинической ситуации манипуляции врача не приведут к долговременному положительному результату, настаиваю на ______________________________ без каких-либо гарантийных обязательств со стороны ООО «АС-ДЕНТАЛ». Я осознаю, что причина невозможности предоставить гарантию на выполнение услуги (работы) обусловлены состоянием моего здоровья, а не непрофессионализмом врачей. О возможных альтернативных методах лечения ___________________________________ возможных осложнениях и неудовлетворительных результатах предупрежден(а).Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Я подтверждаю согласие на лечение без каких-либо гарантийных обязательств.
Подпись пациента _______________________ /{ФамилияИмяОтчетво}
Подпись лечащего врача _____________/{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
согласие ПАЦИЕНТА НА проведение медицинского ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПО УДАЛЕНИЮ деНТальн (ого, ых) имплантат (а, ов)
Я, {ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} г. рождения,
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: {АдресРегистрации}
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: {Адрес}
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"________" ____________________________ _________ г. рождения,
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
проживающего по адресу: ___________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (по удалению дентальн (ого,ых) имплантат(а,ов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО "АС-ДЕНТАЛ"
До начала медицинского вмешательства получил (а) от врача интересующую меня информацию о предстоящем вмешательстве, чтобы ямог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение, в связи с чем:
1. Я даю согласие на оперативное вмешательство по удалению мне дентальн(ого,ых) имплантат(а,ов);
2. Подтверждаю, что содержание и результаты операции, возможные осложнения, мне полностью объяснены врачом, и я их полностью понял (а).
3.Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) операция направлена на удаление дентальн (ого,ых) имплантат(а,ов) и устранение воспаления (переимплантита);
б) после операции возможно развитие любых общехирургических осложнений: отек окружающих тканей, ограничение открывания рта; болезненность в зоне операции, кровотечение, кратковременная потеря чувствительности близлежащих тканей, симптомы воспаления, и т.д. Все эти явления временные и проходят при выполнении рекомендаций врача;
в) после операции возможно появление побочных явлений, точную продолжительность которых, невозможно предусмотреть в связи с особенностями организма, таких как: общее недомогание, аллергическая реакция и т.д.;
г) после операции мне необходимо выполнять рекомендации врача, как то:
§ не употреблять твердую пищу;
§ исключить из рациона острые, кислые, горячие, холодные блюда, крепкий кофе;
§ отказаться от курения;
§ избегать травмоопасных для челюсти ситуаций;
§ не посещать сауну, баню;
§ чистить зубы два раза в день (утром — после завтрака, вечером — перед сном);
§ приходить на контрольные осмотры в соответствии с рекомендациями врача.
Я ознакомлен (а) и понимаю, какие могут возникнуть осложнения в случае несоблюдения вышеуказанных рекомендаций врача.
4. Я уведомлен (а) и соглас(на,ен) с возможной необходимостью проведения костной пластики, пластики десны, после проведения оперативного вмешательства по удалению имплантат (а,ов), в целях дальнейшего достижения благоприятного результата по повторной имплантации, которые будут проводиться полностью за мой счет.
5. Я уведомлен (а) и соглас(на,ен), о необходимости дальнейшего повторного ортопедического лечения (протезирования),которое будет производитьсяполностью за мой счет.
6. Я уведомлен (а) и понимаю, что дальнейшее повторное хирургическое и ортопедическое лечение возможно только после полной реабилитации после оперативного вмешательства по удалению имплантат (а,ов), то есть не ранее, чем через____________________________________________________________________________________________.
7.Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
8.Я удостоверяю, что ознакомил (ся, ась) с приведенной выше информацией, полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и я полностью понимаю назначение данного документа.
9. Я соглашаюсь на предоставление платных медицинских услуг в полном объеме стандарта медицинской помощи в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
Стр.1 из 2
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я выражаю свое СОГЛАСИЕ/ НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) Исполнителю в случае публичного размещения мной в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации или в иных публичных источниках отзыва, сообщения, мнения или утверждения, доступных неограниченному кругу лиц, о качестве, своевременности, полноте, безопасности медицинской помощи, оказанной Исполнителем, и (или) о сервисе, предоставленном Исполнителем, на раскрытие, в том числе публичное, информации, содержащей сведения о состоянии здоровья Пациента, составляющие врачебную тайну по смыслу законодательства об охране здоровья граждан и о защите персональных данных, для целей урегулирования спора, конфликта, эффективной реализации Исполнителем права на отзыв, а также для публичной защиты деловой репутации Исполнителя.
Я пониманию, что указанное право возникает у Исполнителя из факта публичного размещения Пациентом указанной информации.
Пациент (законный представитель пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства:
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВКУ/СНЯТИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО РЕТЕЙНЕРА
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
рождения, проживающий (ая) по адресу:
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог (далее по тексту - врач).(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.046
Ортодонтическая коррекция несъемным ортодонтическим аппаратом
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости ортодонтического лечения, путем установки мне (представляемому) ортодонтического ретейнера.
Ретенционный период – это период стабилизации результата ортодонтического лечения.
Ретейнер - ортодонтический аппарат (приспособление), который помогает удерживать зубы на месте после окончания активного периода ортодонтического лечения.
Мне разъяснено, что рекомендованное ортодонтическое лечение (установка ретейнера) - является медицинским вмешательством, которое направлено на сохраненение достугнутого результата после лечения брекет-системой.
Мне разъяснено, что ортодонтические ретейнеры бывают съемные (пластинки, капы) и несъемные. Несъемные ортодонтические ретейнеры выглядят, как тонкая проволока, которую «стационарно» фиксируют при помощи специального клея на передние 6 зубов. Может использоваться как для верхней, так и для нижней челюсти. Такая шина прочно удерживает зубы в зоне улыбки на своих местах, не позволяя им возвращаться в прежнее положение.
Мне разъяснено, что длительность необходимого ретенционного периода определяется врачом-ортодонтом индивидуально и может зависеть от многих факторов – длительности лечения, его сложности, возраста пациента, но как правило составляет от 2х лет до пожизненого ношения.
Мне разъяснены показания к установке ретейнеров: для предупреждения возврата зубов в то положение, в котором они были до установки брекет-системы. Это необходимо, чтобы избавиться от «мышечной памяти». Такие ортодонтические изделия воздействуют на зубные связи и укрепляют результат, достигший с помощью брекет-системы.
Я информирован(а) что в моем (представляемого) случае ортодонтического лечения, будет применен ретейнер_________________________________________________________________________________.
Мне разъяснены противопоказания к ортодонтическому лечению: наличие у пациента острых и хронических воспалительных заболеваний зубочелюстной системы; отсутствие санации полости рта; психические и некоторые неврологические заболевания, некоторые виды аллергических реакций.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от установки ретейнера могут быть: усугубление нарушений прикуса, перегрузку отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов, появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия.
Мне разъяснено, что ортодонтическое лечение (установка ретейнера) состоит из следующих этапов:
· Диагностический этап: осмотр, снятие слепков челюстей, рентгенографическое исследование(при необходимости), составление плана лечения.
· Подготовительный этап: санация полости рта, фторирование, снятие зубного камня и другое.
· Основнойэтап: изготовление аппарата(ов) и стабилизация результатов лечения. В качестве ретенционного аппарата возможно использование собственно ортодонтического аппарата, а также возможно изготовление нового съемного или несъемного, одно- или двучелюстного. Так же возможно применение на этом этапе некоторых видов временного шинирования зубов. Длительность этого этапа составляет от нескольких лет (1 -2 года) до пожизненного ношения. Активное наблюдение с аппаратом составляет 3-5 лет.
Я информирован(а), что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу. Хотя предложенное лечение поможет мне (представляемому) сохранить стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, так как невозможно устранить все причины, приведшие к патологии. Даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли идеально ровные зубы).
Я уведомлен(а) о том, что будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и
профилактическое наблюдение. Я понимаю, что в случае нарушения рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, возможно ухудшение стоматологического здоровья, ответственность за которые ложится на меня (представляемого).
Мне разъяснено, и я осознаю, что денежные средства, уплаченные за конструкцию надлежащего качества, к ношению которой Пациент не может привыкнуть, возврату не подлежат вследствие отсутствия вины Исполнителя, в невозможности Пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Я информирован(а), что осложнением обозначенного лечения могу быть: очаговая деминерализация тканей зуба, откол эмали, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, рецидив аномалии, развитие кариеса и другие осложнения.
Также мне разъяснено, что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятии оттисков возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, изменение внешнего вида лица и улыбки, фонетики, постепенное ослабление фиксации ортодонтической конструкции, ее деформация и перелом. Также возможна повышенная чувствительность зубов после их пришлифовки.
Мне разъяснено, что при наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к аппаратам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания.
Мне подробно разъяснены рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования.
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости прерывания ортодонтического лечения, путем снятия установленного мне (представляемому) ранее ортодонтического ретейнера.
Мне разъяснено, что в процессе снятия ретейнера могут быть слышны неприятные звуки откалывающегося от металлической основы материала, хруст, скрежет.
Мне разъяснены возможные осложнения, которые могут иметь место во время и после снятия ретейнера: повреждение твердых тканей зубов, сколы эмали; перелом зуба (зубов) и/или корня зуба (зубов); повреждения мягких тканей полости рта; попадание аппаратуры или ее частей (элементов) в желудочно-кишечный тракт и/или дыхательные пути, что может вызвать повреждения ЖКТ и/или асфиксию (остановку дыхания); ощущение дискомфорта, болевые ощущения; отёки слизистой оболочки рта. Мне понятно, что указанные выше осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
Мне разъяснено и понятно, что досрочное снятие ретенционного аппарата (ретейнера) может привести к следующим неблагоприятным последствиям: рецидив заболеваний зубочелюстной системы; усугубление нарушений прикуса; перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением; прогрессирование стираемости зубов; появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание верхушек корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. Если ретенционный аппарат снимается по моей инициативе, без медицинских показаний, я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено, что по показаниям при снятии ортодонтического ретейнера может быть применено обезболивание (местная инъекционная анестезия). Мне разъяснены возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица.
Мне разъяснено, о возможной необходимости рентгенологического исследования челюстей до начала вмешательства, в процессе, а также при проведении контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве, описанном в данном документе, и я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, и пациенту страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
____________________________ ________________________
(подпись)
___________________________ _________________________
(подпись)
«___» _____________ 20____ г.
ИИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ЛЕЧЕНИЕ НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ (КОРОНКИ)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан
Я, _________________________________________________________________________________________
Паспорт:_____________,_______________выдан_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:
___________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-ортопед {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту – врач).
(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.004
Восстановление зуба коронкой
Ортопедическое лечение несъемными конструкциями – это медицинское вмешательство, целью которого являетсявосстановление анатомической целостности зубных рядов путем изготовления зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической формы зуба с учетом его цвета и оттенков, а также адекватное распределение нагрузки за счет восстановления контактов с зубами-антагонистами.
Коронка стоматологическая - ортопедическая конструкция, покрывающая коронковую часть зуба или имплантата, или отдельно взятую часть поверхности зуба. Используется для восстановления дефектов зубов, которые не подлежат менее инвазивному лечению (пломба, вкладка), для изменения формы, положения (ротация, дистопия) и цвета зубов, а также для покрытия коронковой части зубного имплантата.
Мне разъяснено, что зубные коронки могут изготавливаться из различных материалов:
-металлические: сплавы золота, нержавеющая сталь, титановые сплавы, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые сплавы (СПС);
- неметаллические: керамические и пластмассовые, в том числе на основе (каркасе) из диоксида циркония;
- комбинированные (облицованные): металлокерамические и металлопластмассовые.
Мне разъяснены показания к установке коронок: разрушение зуба больше, чем на 50%; укрепление депульпированного зуба; аномальное стирание эмали; в эстетических целях, вместо виниров; прогрессирующее разрушение единиц из-за некариозного поражения; протезирование на имплант; замена изношенной зубной коронки.
Мне разъяснены противопоказания к установке коронок: аллергия на металлы (в случае изделий из металла); аномалии прикуса; недостаточная клиническая высота зубов (нет возможности установить штифт/вкладку); наличие воспалительных очагов в ротовой полости (кариес, гингивит и пр.); психические расстройства; беременность, лактация.
Мне разъяснена этапность данного вида протезирования:
· Диагностика (Врач проводит осмотр полости рта, оценивает состояние зубов, прикуса, наличие воспалений тканей во рту, проводит рентгенологическое исследование, определяет качество пломбировки каналов, наличие кариеса, кист на верхушке корня или других патологий. Далее проводится планирование протезирования, при необходимости проводится терапевтическое лечение).
· Создание шаблона. Врач делает оттиски, сканирование зубов для изготовления коронки.
· Врач обтачивает зуб по методике, соответствующей выбранной конструкции (виду коронки). Делает оттиск. Определяет правильное соотношение верхних и нижних зубов. Фиксирует временные коронки на временный цемент.
· Оттиски или отлитые модели отправляются в зуботехническую лабораторию, где изготавливается готовая работа.
· Изготовленные коронки припасовываются в полости рта, выверяется правильный и удобный для пациента контакт верхних и нижних зубов. Иногда готовые коронки фиксируются в полости рта на временный цемент (для привыкания пациента).
· Коронки фиксируются на постоянный цемент.
Я информирован(а), что альтернативными методами лечения является восстановление разрушенного зуба пломбами (с укрепляющими штифтами и без), различного вида вкладками и накладками. Возможно восстановление утраченных зубов съемными, условно съемными и комбинированными протезами, а также отсутствие протезирования вообще.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от протезирования могут быть: перелом зуба, при отказе от покрытия зуба коронкой или вкладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболевания пародонта, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а так же общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.
Мне разъяснено, что для опоры коронки возможно проведение депульпирования (удаление нервов, при этом зуб становится неживым, но успешно выполняет функцию опоры протеза) и пломбирования корневых каналов зубов.
Я информирован(а), что в качестве опоры для зубных протезов могут быть использованы только здоровые или качественно приготовленные (пролеченные) зубы и ткани пародонта, а также извещен(а) о необходимости рентгенологического исследования.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок.
Мне разъяснено, что в случаях, когда в качестве опоры протеза используется зуб с некачественно пломбированными корневыми каналами, с очагами деструкции в области верхушки корня, с заболеванием пародонта и другими отклонениями от стандарта (которые не удалось устранить в процессе лечения) – возрастает риск обострения заболевания зуба и ухудшения его состояния, что в результате может привести к удалению зуба и нарушению целостности зубного протеза.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Я осведомлен(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятие оттисков возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции глотания, жевания и речи.
Я соглашаюсь с тем, что во время эксплуатации надлежащим образом изготовленных и установленных коронок (особенно при пережевывании и откусывании с силой), есть вероятность возникновения трещин и отколов облицовочного материала, изменение цвета, стирание зубов антагонистов, возникновение участков повышенной окклюзии, обострение хронических процессов в опорных зубах и др.
Мне разъяснены рекомендации после установки зубной коронки: чистить зубы 2 раза в день с использованием дополнительных инструментов (ершики, зубные нити (флоссы), ирригатор - обеспечат более тщательное очищение); один раз в год проходить профессиональную чистку зубов в клинике; скорректировать рацион питания; ограничить курение; регулярно посещать врача стоматолога.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения и вероятность возникновения нежелательных явлений и осложнений. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях у меня (представляемого) аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня (представляемого) заболеваниях.
Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования зубными коронками и планом самого протезирования, с возможными альтернативными вариантами лечения.
Я осведомлен(а), что для достижения оптимального результата необходимо строго следовать этапам протезирования, а также строго соблюдать сроки плана лечения.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на зубные коронки, и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь прав на гарантию.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО пациента)(подпись)
_____________________________ _________________________
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ЭСТЕТИЧЕСКУЮ РЕСТАВРАЦИЮ ЗУБА(ОВ)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я,{ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан
Я, ____________________________________________________________________________________________________________
Паспорт:______________,_______________выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:
______________________________________________________________________________________________________________
(ФИО недееспособного гражданина -полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}(далее по тексту-врач).
(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.003
Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой
Врач обосновал необходимость проведения эстетической реставрации.
Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом эстетической реставрации.
Я также ознакомлен(а) с возможными альтернативными вариантами эстетической реставрации: покрытие зуба металлокерамической коронкой, безметалловой керамикой, виниром, что предполагает массивную обработку коронкой части зуба. При эстетической реставрации прямым способом проводится восстановление утраченных зубных тканей за счет наложения светокомпозитного материала непосредственно на ткани зуба, полимеризация материала и тем самым восстановление коронковой части зуба.
Хотя предложенное мне (представляемому) лечение поможет сохранить мое (представляемого) стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что реставрация зубов – своего рода вмешательство в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов работ, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа, как если бы у человека выросли новые зубы.
Мне разъяснены осложнения, которые могут произойти в последующем во время пользования реставрированными зубами:
· частичный скол отреставрированной коронки;
· при реставрации витальных (живых) зубов может появиться чувствительность на температурные раздражители;
· изменение первоначального цвета реставрации;
· нарушение краевого прилегания пломбы в виде появления видимой границы между краем зуба и пломбой;
· полный отлом коронки реставрированного зуба.
Я понимаю и осознаю необходимость контрольных осмотров, согласованных с врачом и записанных в историю болезни.
Я понимаю обязательность тщательной гигиены полости рта (уход за зубами с помощью зубной щетки и пасты, а также за реставрированными зубами).
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного мне (представляемому) лечения в виде эстетической реставрации и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого результата с действительным результатом.
Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения, на что даю свое согласие.
Мне разъяснено, что в процессе манипуляции пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
Вдоступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________{ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
__________{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Я информирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата (в случае назначения), бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего (представляемого) здоровья.
Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантийных сроках.
Мне понятно, и я осознаю, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.
Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения.
Я даю согласие на фотографирование моего (представляемого) лица и зубных рядов при оказании мне (представляемому) медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного, я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ______________________
(Ф.И.О. пациента, представителя) (подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _____________________
(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ЗУБОВ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________
Паспорт:_____________________________выдан______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель- нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:
____________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}(далее по тексту-врач).
(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.002
Восстановление зуба пломбой
Мне разъяснено, что глубокий кариес — заболевание, характеризующееся выраженным разрушением твердых тканей. Структура зуба включает в себя эмаль, дентин и пульпу — внутреннюю, мягкую структуру. Первая стадия кариозного поражения заключается в появлении белого пятна на эмали — изменением цвета проявляет себя деминерализованный участок. Последующее разрушение эмали, появление темного пятна, характерно для среднего кариеса. При глубоком кариес затрагивает не только эмаль, но и дентин, расположенный вблизи пульпы (нерва зуба). Полость кариеса от нервно-сосудистого пучка при этом разделяет тонкая полоска дентина, поэтому возможно распространение патологического процесса на пульпу и развитие пульпита, который сложно диагностировать до начала лечения.
Мне также разъяснено, что глубокого лечение кариеса заключается в удалении пораженных кариозным процессом тканей зуба, медикаментозной обработке подготовленной полости, с последующим восстановлением коронки зуба пломбировочным материалом. В связи с глубиной процесса возможно распространении процесса на пульпу зуба и развитие пульпита, при этом будет необходимо произвести дополнительный объем лечебных мероприятий.
Мне разъяснено, что достоверно точно опередить объем и глубину пораженных кариесом тканей возможно только в процессе вмешательства, а, следовательно, может увеличиться предполагаемый объем восстановления зуба (пломбирования, реставрации) и/или необходимость лечения пульпита, о чем врач меня предупредит заранее, в процессе лечения.
Мне разъяснено, что глубокого лечение кариеса включает в себя следующие этапы:
•анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная);
•наложение коффердама (изоляция зуба от полости рта латексной завесой);
• препарирование полости с целью очищения от некротизированного дентина и эмали и/или обработка полости лазером;
• формирование стенок и дна полости для оптимального наложения пломбы;
• обработка антисептическими растворами;
• наложение лечебной и/или изолирующей прокладки;
• наложение пломбы;
• пришлифовывание и полировка пломбы (коррекция по прикусу);
• воссоздание вида здорового зуба, соблюдая все анатомические особенности.
Мне разъяснен предполагаемый результат: излечение кариеса; восстановление жевательной функции; восстановление анатомической формы зуба; восстановление эстетики зуба; перкращение болевых ощущений и реакции зуба на тепловые (холодные/горячие) раздражители.
Мне разъяснены последствия лечения (в том числе осложнения, возможные аллергические реакции):
• индивидуальные аллергические реакции, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов;
• онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, нарушения дикции;
• возможное повышение чувствительности зубов на температурные раздражители;
• возможные осложнения после постановки пломбы, проведения косметического восстановления (спустя неделю и более) при лечении глубокого кариеса, а именно: воспалениепульпы, вследствие проникновения туда бактерий кариозного происхождения, если слой дентина тонкий или повреждается в процессе обработки зуба, в этом случае потребуется: снять поставленную пломбу; провести эндодонтическое лечение; поставить новую пломбу (либо ортопедическую конструкцию) что приведет к увеличению стоимости лечения;
• рецидивирующий или вторичный кариес (формирование кариозной полости рядом с пломбой);
• расхождение в цвете пломбы и эмали зуба, проявляющееся со временем.
Мне разъяснены последствия отказа от лечения: прогрессирование кариеса, развитие его осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба (зубов), нарушение общего состояния организма, пульпит, периодонтит и др.
Мне разъяснена необходимость применения местной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций, при этом, выбор анестезиологического пособия определяется врачом самостоятельно.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня (представляемого) заболеваниях.
Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей и зубов до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
Мне сообщено, что при проведении рентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты.
Мне разъяснено, что в процессе манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
Вдоступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________ {ФамилияИмяОтчетво}, {МобТелефон}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
____________{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
Я подтверждаю, что:
Я информирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего (представляемого) здоровья.
Мне разъяснено, как ухаживать за зубами, я понимаю возможность возникновения вторичного кариеса при несоблюдении правил гигиены полости рта.
Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантийных сроках.
Мне понятно, и я осознаю, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.
Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного, я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво} __________________________
(Ф.И.О. пациента, представителя) (подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво} ___________________________
(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ПЛАСТИКА УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, ___________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:______________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка____________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить стоматолог - хирург (далее по тексту - врач):
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(ФИО, должность)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту ООО «Клиника доктора Федосеева».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.044
Пластика уздечки языка
Пластика уздечки – хирургическое вмешательство, помогающее справиться с дефектом и предотвращающее неправильное крепление языка у детей и взрослых.
Выделяется 3 степени аномалии уздечки языка: легкая – уздечка чуть меньше нормальных размеров; средняя – крепится к ротовой полости, значительно уменьшая ее размеры; тяжелая – уздечка не дает даже поднять язык, мешает разговору, принимать пищу и пить.
Мне разъяснены симптомы укороченной уздечки языка: уздечка напоминает прозрачную пленку и не имеет сосудистой сетки; язык малоподвижен; невозможно достать кончиком языка до верхнего неба; при движении языком слышны щелчки; затруднен акт глотания, процесс жевания (у малышей нарушена сосательная функция); нарушена дикция; язык загибается вниз при его выдвижении вперед; патология прикуса.
Мне разъяснены показания к проведению манипуляции: восстановление сосательной функции у грудничков; речевые дефекты; задержка в развитии нижней челюсти; не тщательное пережевывание пищи; неправильный прикус; слишком плотное расположение зубов или наличие щелей между ними; затруднения при проведении ортодонтического лечения; подготовка к имплантации.
Мне разъяснены противопоказания к проведению манипуляции: повышенная температура тела; гемотологические заболевания; воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта; острые инфекционные заболевания; наличие опухолей и прочих патологий в ротовой полости, относящихся к онкологическим проявлениям; поливалентная аллергия на препараты наркоза; патологии десен – пульпит, стоматит и другие.
Мне разъяснено что существует два метода проведения пластики уздечки языка: традиционный (классический) и лазерный. Метод проведения пластики зависит от того, какая патология уздечки обнаружена. Маленьким детям и новорожденным рекомендуется проводить манипуляцию с использованием лазера. Это уменьшает боль и практически не влечет дискомфорта в период реабилитации.
Мне разъяснено что манипуляция проводится под местной анестезией. В случае проведения манипуляции маленьким детям и новорожденным используется специальный распылитель с обезболивающим средством, который не всасывается в кровь ребенка.
Мне доступно разъяснен период восстановления после манипуляции: в последующие 2-3 часа после операции рекомендуется отказаться от приема пищи и воды; отказаться от употребления твердой и острой пищи на период заживления раны; проводить гигиену ротовой полости тщательно и регулярно; после каждого приема пищи выполнять полоскания антисептическим раствором. В дальнейшем для восстановления подвижности языка назначается специальная физкультура.
Мне разъяснено, что в процессе манипуляции несовершеннолетнему пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,контактный телефон)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,контактный телефон)
________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Я уведомлена, что после проведения манипуляции возможны следующие осложнения: развитие воспалительного процесса; болезненность; образование грубого рубца; повышение температуры тела; дискомфортные ощущения при наличии швов.
Я поставил (а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г. (дата оформления)
Информированное добровольное согласие на эндодонтическое лечение зуба
(перелечивание корневых каналов)
Я, {ФамилияИмяОтчество}
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
{АдресРегистрации}
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу:
{Адрес}
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________.
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства (эндодонтическое лечение зубов (перелечивание корневых каналов) в соответствии с Перечнем определенных видов медицинских вмешательств, на которые гражданедают информированное добровольноесогласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказомМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичноймедико-санитарной помощи лицом, законнымпредставителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
ООО «АС-ДЕНТАЛ»
(полное наименование медицинской организации)
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имеюправо отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, о наличии у меня стоматологических заболеваний, предварительном диагнозе и вероятном прогнозе дальнейшего развития при отсутствии лечения, возможных методах лечения, о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных средств, имеющихся у меня стоматологических заболеваний, связанном с ними риске, их последствия и результатах проведенного лечения:
Мной согласован и одобрен предложенный мне индивидуальный план лечения. Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также о стоимости лечения. Я предупрежден(а) о возможности коррекции намеченного плана лечения в зависимости от ситуации, что может привести к увеличению или уменьшению стоимости услуги, о чем меня заранее уведомят.
Врачом мне разъяснены, что перелечивание каналов зуба — это стоматологическая процедура повторного эндодонтического лечения, которая заключается в удалении из корневых каналов зуба старого пломбировочного материала, устранении очага инфекции и повторном пломбировании корневых каналов.
Врач разъяснил мне, что перелечивание каналов может потребоваться, если: после эндодонтического лечения боль долго сохраняется или даже усиливается; на рентгеновском снимке (КТ) просматривается скрытый очаг воспаления (разрежение в области верхушек корней); в канале контрастирует обломок стоматологического инструмента; каналы не до конца запломбированы; каналы запломбированы неоднородно; инфекция перешла на ткани вокруг зуба. Необходимость перелечивая каналов определяется врачом.
Врач, подробно рассказал мне о том, чтобы начать перелечивание каналов зуба, зуб нужно снова «открыть». Для этого на его жевательной поверхности высверливается отверстие, чтобы появилась возможность войти в канал(ы). Далее материал, которым был заполнен корень, удаляется, канал очищается и обрабатывается по всей длине. Производится пломбирование корневого канала лекарственнымпрепаратом, зуб закрывается временной пломбой. В таком состоянии зуб оставляется на время определенное врачом. После чего, врач производит повторное заполнение каналов постоянным пломбировочным материалом и восстановление наддесневой части при помощи постоянной или временной пломбы, вкладки или искусственной коронки (по показаниям).
Мне подробно разъяснены возможные последствия лечения (в т.ч. осложнения, возможные аллергические реакции):
-ощущения болезненности и дискомфорта, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней после лечения, для облегчения которых врач назначает лекарственные препараты, если сочтёт необходимым;
-отёчность десны и/или щеки в области леченого зуба, которые могут сохраняться в течении нескольких дней и более;
-ограничение открывания рта, которое может длиться несколько дней;
-обострение воспалительных очагов в костной ткани может произойти в ранние и отделённые сроки; обострение имеющихся хронических воспалительных очагов (кист, кистогранулём), имеющихся в области зубов, подвергающихся лечению;
-перфорация, поломка эндодонтического инструмента в корневом канале (особенно искривленном) и оставление в корневом канале частиц инструмента, что может вызвать необходимость других манипуляций, а также потере зуба; такие осложнения могут стать причиной недостижения ожидаемых критериев эндодонтического лечения;
-возможные осложнения под влиянием анестезии: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, снижение внимания, аллергические реакции;
-возможные последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), изменения витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры;
-при успешном завершении эндодонтической терапии (достижении ожидаемых критериев) нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем;
-при перелечивании корневых каналов (лечение каналов ранее леченного зуба) процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано: с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала; с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов);
___________________________________________________________________________________________________.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления штифта, вкладки или коронки.
Я информирован(а) о необходимости обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения (проведение стоматологического терапевтического лечения) или культовой вкладки и протезирование коронкой (в зависимости от степени разрушения зуба) в срок, рекомендованный (установленный) лечащим врачом.
Я информирован(а) о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).
Я информирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.
Я извещен(а) о необходимости проведения дополнительных консультационных и диагностических процедур: получение ортопантомограммы, прицельного пленочного снимка, прицельного компьютерного снимка; консультация стоматолога(ов) иного профиля, консультация врача(ей) общего медицинского или специального профиля.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры по согласованному с врачом графику, изложенным в медицинской карте.
Я извещен (а) о возможности увеличения сроков лечения в случае неявки на контрольные осмотры или невыполнения рекомендаций врача, несоблюдения рекомендованного плана лечения, назначенного режима лечения, что может снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Эффективность ревизии каналов зуба определяется как в ближайшее после лечения время (до 6 месяцев), так и в более отдаленные сроки (2 года и более).
При не возможности провести перелечивание согласно методике в полном объеме, при возникновении осложнений и(или) неудач в процессе перелечивания, при отсутствии положительной динамики (субъективной и(или) при рентген обследовании) - зуб подлежит удалению.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета (в том числе о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях и аллергических реакциях) заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна. Я проинформировал врача обо всех известных мне случаях аллергии к лекарственным препаратам и медицинским средствам.
Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в процессе и после лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма.
Я ознакомлен(а) с гарантийными обязательствами.
Я даюсогласие на проведение стоматологического эндодонтического лечения. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный исход планируемого лечения. Я понимаю, что мне НЕ были даны какие-либо гарантии или заверения по поводу моего излечения, а гарантировано лишь то, что все необходимые и согласованные со мной манипуляции будут выполнены в соответствии с существующими стандартами или требованиями.
Я имел(а) возможность, и мной были заданы врачу все интересующие меня вопросы относительно состояния моего здоровья, заболевания и лечения. Я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, имеющим юридическую силу и даю свое добровольное согласие на проведение перелечивания корневых каналов зуба.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Дата
Подпись / Ф.И.О. гражданина или законного представителя
Подпись/ Ф.И.О. медицинского работника
Информированное добровольное согласие
на лечение пульпита
г. Москва«____» ________________20__г.
Этот раздел бланка заполняется только в том случае, если от имени и в интересах пациента действует его представитель
Я,_______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя пациента)
выступаю от имени и в интересах представляемого мною Пациента_________________________
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
настоящим подтверждаю, что, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня (представляемого) заболевания__________________________________________
Мне разъяснено, что пульпит - это острое воспаление сосудисто-нервного пучка в зубе (пульпы) вследствие проникновения в нее бактерий из кариозной полости зуба, а также даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня (представляемого) заболевания:
□ K04.0 Пульпит
□ K04.1 Некроз пульпы
□ K04.2 Дегенерация пульпы
□ K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение осложнения в виде нового заболевания – периодонтита, переапикального абсцесса или корневой кисты.
Я также информирован(а) врачом о том, что метод лечения пульпита заключается в удалении болезненно измененной пульпы, дезинфекции пульпарной камеры, а также механической и медикаментозной обработке кариозной полости, каналов корня зуба и заполнении их пломбировочным материалом с последующей реставрацией анатомической формы зуба. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения вообще.
Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и потому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
· вследствие сильной кальцификации корневых каналов, а также при лечении искривленных корневых каналов возможно: перелом эндодонтического инструмента в корневом канале, перфорация стенки корневого канала или стенки зуба, неполное пломбирование корнев0го канала;
· также возможно: вывод пломбировочного материала за верхушку корня зуба, необнаруженный и, соответственно, незапломбированный дополнительный корневой канал, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении возможны болезненные ощущения первые 3-4 дня, а при «накусывании» вплоть до двух недель.
Я предупрежден(а), что имеется определенный процент (5-10%) неудачного эндодонтического лечения, что может грозить перелечиванием корневых каналов в будущем, периапикальной хирургией и даже удалением зуба или его части.
Я предупрежден(а) о том, что, ввиду специфики медицинской деятельности, невозможно предоставить мне (представляемому) гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после лечения пульпита являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при появлении болевых ощущений после завершения лечения или любого из его этапов мне (представляемому) необходимо обратиться в клинику ООО ООО «Ас-Дентал» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Так же я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача п0сле проведенного лечения.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне (представляемому) данного медицинского вмешательства врачом ООО «Ас-Дентал».
Беседу провел врач:___________________________ (подпись, Ф.И.О.)
Пациент (представитель пациента) согласился спроведением медицинского вмешательства _______________ (подпись)
Пациент (представитель пациента) отказался от проведения медицинск0го вмешательства __________________ (подпись)
Дата
(ч.м.г)
Номер зуба
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАЙНЕРОВ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адресу}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A23.07.002.065
Изготовление элайнера
Мне в доступной форме разъяснена и понятна информация о предстоящем ортодонтическом лечении.
Мне разъяснено, что рекомендованное мне (представляемому) ортодонтическое лечение - это медицинское вмешательство, которое своей целью имеет лечение и профилактику зубочелюстных патологий, в том числе исправление прикуса, а также проводится в эстетических целях и является эффективным способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса. В данном случае это достигается воздействием элайнеров – ортодонтических съемных аппаратов, выполненных в виде прозрачных поликарбонатных накладок (капп), на зубы, периодонт, и костную ткань челюстей.
Я информирован(а) что в моем (представляемого) случае ортодонтического лечения, будут применены элайнеры системы____________________________.
Мне разъяснено, что элайнер представляет собой эстетичную альтернативу брекетам.
Мне разъяснены показания для применения элайнеров:
-Наличие промежутков между зубами. Промежутки между зубами называются тремами в том случае, когда между большинством зубов в зубном ряду имеется видимое на глаз расстояние, и диастемами, когда промежуток имеет место между двумя передними зубами.
-Присутствие скученности зубов. Скученностью зубов называют такое их положение, при котором они не только налегают друг на друга, но и поворачиваются по своей оси из-за того, что в зубном ряду им не хватает места.
-Наличие дистального прикуса, при котором нижняя челюсть находится в заднем положении по отношению к верхней челюсти.
-Открытый прикус. При этой патологии значительная часть боковых или передних зубов не соприкасаются друг с другом.
-Наличие перекрестного прикуса. В том случае, когда прикус нормальный, верхняя челюсть более широкая и перекрывает нижнюю челюсть в боковом и переднем отделах. При перекрестном же прикусе все происходит наоборот – нижняя челюсть перекрывает верхнюю.
-Прямой прикус характеризуется тем, что верхние резцы плотно смыкаются с нижними своими режущими краями непосредственно край в край. Таже имеются иные показания.
Мне разъяснены противопоказания к лечению элайнерами: скелетные формы аномалий челюстей и зубов; острая фаза заболевания пародонта; разрушение костной ткани челюсти на половину длины корня зуба; твердые отложения на зубах; застрявшие в десне, то есть, не прорезавшиеся, зубы; тяжелые заболевания внутренних органов и пр.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба(ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что одним из основных факторов успешного лечения элайнерами, является хорошая гигиена полости рта. При несоблюдении правил личной гигиены полости рта возможно развитие кариозного процесса в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба.
Я согласен(а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при плохой гигиене.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения с использованием элайнера, составляет от 6 месяцев до 2 лет и более, в зависимости от сложности ортодонтической патологии, возраста пациента, состояния пародонта и самого ортодонтического аппарата.
Мне разъяснено, что ортодонтическое лечение с применением элайнеров, осуществляется посредством ношения на зубах композитных атачментов, кнопок, крючков и изготовленных индивидуально в лаборатории элайнеров – прозрачных капп.
Мне разъяснено, что элайнеры, изготавливаются из медицинского пластика, имеющего память формы, позволяющего перемещать зубы. Элайнеры для верхней или нижней челюстей изготавливаются в зуботехнической лаборатории на основе индивидуальных слепков зубных рядов пациента.
Мне разъяснено, что во время приема пищи и чистки зубов, элайнеры рекомендовано снимать, а также при употреблении горячих напитков, или напитков, которые имеют свойство окрашивания (вино, кофе, чай, кола и др.). При этом использование аппарата в течение суток должно осуществляться в течение не менее 20-22 часов. Использование элайнеров на протяжении более короткого отрезка времени не гарантирует желаемого результата. При отсутствии каппы в полости рта более 5 часов подряд, может произойти смещение зубов, после чего каппы перестанут плотно надеваться.В те моменты, когда необходимо снять элайнеры, их необходимо хранить в специальном контейнере, выданном врачом.
Мне разъяснено, о необходимости сохранения элайнеров на протяжении всего периода лечения.
Мне разъяснено, что элайнеры нуждаются в периодической активации и замене. Как правило замена элайнеров проводится один раз в 10-14 дней. Общее количество индивидуальных капп, от которых будет зависеть продолжительность лечения, определяется каждым отдельным клиническим случаем. Все каппы нумеруются и передаются лечащим врачом пациенту со специальными инструкциями по использованию.
Мне разъяснено, что надевать каппы необходимо спереди назад, без применения физической силы, во избежания замятия пластика каппы. Снимать каппы необходимо сзади наперед. При неправильном снятии возможны трещины на элайнере, переломы в одних и тех же местах.
Мне разъяснено, и я понимаю, что ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, соответственно привыкание к элайнерам требует терпения и времени (в среднем привыкание длится до 3-х месяцев).
Мне разъяснено, что в период привыкания могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки, возможна кровоточивость дёсен и мягких тканей, повышенное слюноотделение, изменение дикции. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за элайнеры, к которым не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможности пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что в ходе лечения возможно появление трещин или поломка пластика, в случае возникновения подобных ситуаций, необходимо прекратить их использование и в кратчайшие сроки сообщить об этом своему лечащему врачу. Мне разъяснено, что данные последствия, возникшие не по вине клиники или врача, не относятся к гарантийным случаям и оплачиваются пациентом по договору отдельно.
Мне разъяснено, что даже при наивысшей степени заботливости и осмотрительности врача при проведении лечения, соблюдения всех необходимых требований, возможна реализация следующих рисков (возникновение осложнений):
-обострения заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз), обусловленные скрытыми очагами инфекции, неудовлетворительным эндодонтическим лечением, которое предвидеть и предугадать не представлялось возможным на этапе планирования лечения;
-развитие аллергических реакций на применяемые изделия – могут проявляться в виде местных реакций (покраснение, зуд), до выраженных системных проявлений (анафилактический шок и др.);
-развитие деминерализации эмали, образование повышенной хрупкости зубов и дефектов твердых тканей зуба, может возникать резорбция корней зубов и кости;
- развитие рецидива заболевания;
- ухудшение состояния зуба, который был прежде травмирован или реставрирован. В редких случаях может быть снижена жевательная функция зубов. Зуб может требовать дополнительного лечения, такого как эндодонтического и/или дополнительных реставрационных работ, а также зуб может быть удален и пр.
Мне разъяснено, что успех и ожидаемый положительный эффект ортодонтического лечения зависит от качества санации полости рта (зубов и слизистой оболочки) до начала лечения, а также от строгого соблюдения пациентом рекомендаций лечащего врача.
Мне разъяснено, что заключительным этапом ортодонтического лечения после окончания активного периода лечения является ретенционный период. При этом рекомендовано ношение одночелюстного или двучелюстного ретенционного аппарата (съемного/несъемного) в течение срока, необходимого для закрепления результатов ортодонтического лечения. В некоторых случаях в ретенционном периоде ношение аппарата может быть заменено протезированием мостовидными протезами.
Мне разъяснено, что несъемный ретенционный аппарат представляет собой ортодонтическую проволоку, фиксируемую с помощью цемента или композитов на небной или язычной поверхности зубов, как правило, нижней челюсти. Съемные одночелюстные ретенционные аппараты представляют собой ортодонтические пластинки с кламмерами и вестибулярными (расположенными на передней поверхности зубов) металлическими или прозрачными дугами или прозрачные каппы покрывающие зубы и десна. При проведении ортодонтического лечения возможно комбинирование нескольких (одночелюстных и двучелюстных) ретенционных аппаратов.
Мне разъяснено, что длительность ретенционного периода индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной патологии, плана лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия неустраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого аппарата, в связи с чем определение гарантийных обязательств и установление гарантийных сроков и сроков службы по данному виду лечения невозможно.
Мне разъяснено, что достижение ожидаемого положительного эффекта ортодонтического лечения в виде сохранения ровных зубных рядов возможно только после ношения ретенционного аппарата. Отказ от ношения ретенционного аппарата, а также его неправильное использование могут обусловить рецидив имевшейся у пациента аномалии (деформацию и ротацию отдельных зубов и зубных рядов, появление скученности зубов, деформации прикуса), снижение качества стоматологических услуг, удлинение сроков ортодонтического лечения.
Мне разъяснено, что при невозможности достижения необходимого, по объективным причинам результата лечения системой элайнеров, необходимо провести ортодонтическую коррекцию несъемным ортодонтическим аппаратом - брекет-системой.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, и пациенту страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
___________ {ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА СНЯТИЕ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ
(БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ, ДУГИ, КНОПКИ, ПРУЖИНЫ, РЕТЕЙНЕРА)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач).(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости прерывания ортодонтического лечения, путем снятия установленной мне (представляемому) ранее несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы, дуги, кнопки, пружины, ретейнера).
Мне разъяснено, что основными целями снятия несъемной ортодонтической аппаратуры являются:
-повреждение или дефект ортодонтической аппаратуры, требующие ее снятия и замены;
-необходимость приостановления ортодонтического лечения по медицинским показаниям или в связи с невозможностью его продолжения по обстоятельствам, не зависящим от Исполнителя;
-проведение последующего лечения с применением другой ортодонтической аппаратуры или иного метода лечения (ортогнатия, хирургия, ортопедия и т.д.).
Я уведомлен(а) лечащим врачом о причине снятия мне (представляемому) ортодонтической аппаратуры.
Я даю свое согласие, на снятие мне (представляемому) следующей ортодонтической аппаратуры:
_________________________________________________________________________________________________
Мне разъяснено, если ортодонтическая аппаратура снимается по медицинским показаниям я согласен(на) на ее снятие ипонимаю, что на момент подписания настоящего документа ортодонтическое лечение не завершено.
Мне разъяснено, что если медицинские показания для снятия ортодонтической аппаратуры отсутствуют, а снятие производится врачом в связи с отказом от продолжения лечения (в том числе начатого в другой медицинской организации) или в связи с обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя и не позволяющими продолжить ортодонтическое лечение (заболевание или состояние, являющееся противопоказанием к ортодонтическому лечению и т.п.), я самостоятельно несу все неблагоприятные последствия, связанные с отказом от ортодонтического лечения, что может в последствие повлечь усугубление нарушений прикуса, перегрузку отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов, появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия.
Мне разъяснено, и я понимаю, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры при наличии показаний я (представляемый) должен(на) продолжить ортодонтическое (или иное) лечение в сроки, рекомендуемые врачом.
Мне разъяснено, что для снятия несъемной ортодонтической аппаратуры применяются специально разработанные ортодонтические инструменты (щипцы, зонды и т.п.). При необходимости может быть применен метод распиливания конструкции ортодонтического аппарата с помощью стоматологических боров.
Мне разъяснено, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры проводится полировка поверхности зубов специальными борами и резинками для удаления остатков материала, на который крепилась ортодонтическая аппаратура. По показаниям может потребоваться проведение профессиональной гигиены полости рта, которая будет выполнена с моего согласия за отдельную плату путем подписания соответствующего информированного добровольного согласия.
Мне разъяснено, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры она не пригодна для дальнейшего использования и подлежит утилизации.
Мне разъяснено и понятно, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры может потребоваться изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры. Изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры будет выполнено с моего предварительного согласия и за дополнительную плату.
Мне разъяснено, что выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения определяет врач и согласовывает со мной в плане лечения.
Мне разъяснено, что если я не желаю проводить снятие мне (представляемому) несъемной ортодонтической аппаратуры по медицинским показаниям, я могу отказаться от него. Мне разъяснены и понятны негативные последствия, которые могут наступить для моего (представляемого) здоровья в случае такого отказа: повреждение слизистых оболочек полости рта поврежденными частями аппаратуры; усугубление или рецидив имеющихся у меня заболеваний и нарушений прикуса; развитие заболеваний пародонта; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия.
Мне разъяснено, что в случае отказа от снятия несъемной ортодонтической аппаратуры по медицинским показаниям по моей инициативе (вине) я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено, что в процессе снятия ортодонтических конструкций могут быть слышны неприятные звуки откалывающегося от металлической основы материала, хруст, скрежет.
Мне разъяснены возможные осложнения, которые могут иметь место во время и после вмешательства: повреждениетвердых тканей зубов, сколы эмали; перелом зуба (зубов) и/или корня зуба (зубов); повреждения мягких тканей полости рта; попадание аппаратуры или ее частей (элементов) в желудочно-кишечный тракт и/или дыхательные пути, что может вызвать повреждения ЖКТ и/или асфиксию (остановку дыхания); ощущение дискомфорта, болевые ощущения; отёки слизистой оболочки рта. Мне понятно, что указанные выше осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
Мне разъяснено и понятно, что досрочное снятие ретенционного аппарата (ретейнера) может привести к следующим неблагоприятным последствиям: рецидив заболеваний зубочелюстной системы, усугубление нарушений прикуса; перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов; появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание верхушек корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. Если ретенционный аппарат снимается по моей инициативе, без медицинских показаний, я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено, что по показаниям при снятии несъемной ортопедической конструкции может быть применено обезболивание (местная инъекционная анестезия). Мне разъяснены возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица.
Мне разъяснено, о необходимости рентгенологического исследования челюстей до начала вмешательства, в процессе, а также при проведении контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве, описанном в данном документе, и я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
___________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я согласен(на) со снятием несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы), так как меня устраивает полученный эстетический и функциональный результат лечения.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента) (подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛИЦЕВОЙ ДУГИ, ЛИЦЕВОЙ МАСКИ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, _______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:___________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт__________________________________________________________________(далее по тексту - врач).(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «Ас-Дентал».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.047
Ортодонтическая коррекция съемным ортодонтическим аппаратом
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости ортодонтического лечения, путем установки мне (представляемому) лицевой дуги/лицевой маски.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной патологии, плана лечения, сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия не устраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого ортодонтического аппарата, тщательности соблюдения рекомендаций лечащего врача. В связи с этим длительность ортодонтического лечения не может быть установлена точно.
Мне разъяснено, что рекомендованное мне (представляемому) ортодонтическое лечение - это медицинское вмешательство, которое своей целью имеет лечение и профилактику зубочелюстных патологий, а также проводится в эстетических целях и является эффективным способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса. В данном случае это достигается воздействием съемных ортодонтических устройств - лицевой дуги/лицевой маски.
Мне разъяснено, что при необходимости данное лечение лицевой дугой/лицевой маской может сочетаться с другими методами ортодонтического лечения.
Мне разъяснено, что по рекомендации врача подбирается индивидуальный график ношения лицевой дуги/лицевой маски, как правило, для комфорта пациента подбирается домашнее ношение лицевой дуги/лицевой маски, что не причиняет психологического дискомфорта.
Мне разъяснено, что лицевая маска – съемный функционально активный лечебный аппарат. Состоит из металлического каркаса, двух опорных накладок мягкого эластичного материала (для лба и подбородка или скул), поперечной рамки и нёбных балок для фиксирования к челюсти. В комплект могут входить сменные наборы накладок, шестигранный ключ.
Мне разъяснено, что лицевой дуги представляет собой выгнутую дугу, состоящую из двух частей:
Внутриротовой – крепление внутренней части дуги осуществляется к опорными кольцами, которые зафиксированы на зубах.
Внеротовой – крепежные элементы фиксируются к эластичной повязке, которая фиксируется на голове или шее пациента.
Существуют следующие виды фиксации:
- Крепление на голове – используется при исправлении аномалий верхней челюсти, повязка зафиксирована на затылочной части головы.
- Конструкция с фиксацией на шее – подразумевает устранение дефектов нижней челюсти.
- Комбинированная фиксация – предполагает одновременное задействование головы и шеи, применяется при выраженной патологии зубочелюстного аппарата.
Я информирован(а) что в моем (представляемого) случае ортодонтического лечения, будет установлена _________________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что лицевая дуга показана к установке в случаях аномального развития челюсти, скученности зубного ряда, когда зубы имеют развернутое положение, недоразвития зубочелюстной системы.
Мне разъяснено, что лицевая маска показана к установке при челюстных патологиях, при которых верхние зубы частично закрываются нижнечелюстными: выдвинутость нижней челюсти - протрузия; чрезмерное увеличение нижней челюсти - макрогнатия; слабое развитие верхней челюсти - микрогнатия; сдвиг верхней челюсти назад при нормальной величине - ретрогнатия; прогения – нижняя челюсть выдвинута вперед, нижние и верхние зубы не контактируют; перемещение зуба/зубов вдоль дуги; глубокий прикус, повлекший уменьшение лицевой высоты.
Мне разъяснено, что до установки лицевой дуги/лицевой маски необходима предварительная подготовка к процедуре. Проведение такой подготовки потребуется, если у пациента будут выявлены: кариозные полости; воспалительные процессы ротовой полости; зубные отложения (зубной камень и мягкий налет на зубах).
Мне разъяснены противопоказания к лечению лицевой дуги/лицевой маски: острые заболевания ротовой полости; отсутствие группы зубов; пародонтит; аллергическая реакция на металлы; психоневрологические расстройства.
Мне разъяснено, что в процессе ортодонтического лечения будут выполняться рентгеновские снимки.
Мне разъяснено, что ортодонтическое лечение является единственным действенным безоперационным способом исправить проблемы прикуса и другие челюстные патологиии. Альтернативой им можно назвать только хирургическую коррекцию, при которой изменяют размер и положение челюсти. Нередко операция предшествует ношению ортодонтической системы, так как одним хирургическим вмешательством полностью исправить патологии сложно.
Мне разъяснено, что как и любое медицинское лечение, ортодонтическое лечение с применением лицевой дуги/лицевой маски может вызывать некоторый дискомфорт и осложнения:
Наиболее часто встречающиеся риски:
-небольшие болевые ощущения, дискомфорт после установки аппарата;
-при ношении лицевой дуги/лицевой маски может возникать временное раздражение слизистой оболочки десны, щек и губ;
-временный дефект речи, а именно трудности с четким произнесением отдельных звуков. В большинстве случаев любые нарушения речи сами исчезают в течение первого месяца ношения лицевой дуги/лицевой маски, в отдельных случаях, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, данные симптомы могут сохраняться на протяжении всего периода лечения;
-повышенное выделение слюны или, наоборот, ощущение сухости во рту. Специальные препараты, назначаемые лечащим врачом, помогут облегчить данное состояние.
Иногда встречающиеся риски:
-в отдельных случаях в период ортодонтического лечения необходимо сошлифовывать боковые поверхности зубов для увеличения пространства между ними и создания дополнительного места для других зубов;
-общие соматические заболевания и применяемые медикаменты могут влиять на результат ортодонтического лечения;
-ортодонтическое лечение может воздействовать на состояние костной ткани челюстей и состояние слизистой оболочки полости рта;
-в некоторых случаях перед началом ортодонтического лечения врач может предложить хирургическое лечение. Если рассматривается вопрос о хирургическом лечении, то особенности такого комбинированного лечения, возможные риски и осложнения обсуждаются совместно с врачом-стоматологом- хирургом;
-при ортодонтическом лечении возможно обострение хронических воспалительных процессов в окружающих зубы тканях, связанных с перенесенной инфекцией или травмой. Данные патологические состояния могут потребовать применения дополнительных методов лечения (эндодонтического или хирургического). В отдельных случаях может потребоваться удаление повреждённых зубов;
-во время ортодонтического лечения имеющиеся в полости рта искусственные протезы и другие реставрации (коронки, вкладки) могут быть повреждены. В связи с чем их необходимо будет повторно закрепить или заменить.
Редко встречающиеся риски:
-могут возникать проблемы, связанные с функцией височно-нижнечелюстного сустава, которые могут проявляться в виде боли в суставах, головной боли или боли в области ушных раковин;
-может проявиться аллергическая реакция на материал, из которого изготовлена лицевая дуга/лицевая маска.
Мне разъяснено, что в период ортодонтического лечения необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта. Проведение самостоятельных гигиенических процедур (чистки зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, зубных щеток, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи, также перед фиксацией дуги необходимо проводить качественную гигиеническую обработку конструкции. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, а также регулярно посещать врача- гигиениста. Несоблюдение указанных рекомендаций может повлечь нежелательные побочные последствия, выражающиеся в деминерализации эмали зубов, развитии кариозного процесса на участках фиксации ортодонических конструкций, а также развитии гипертрофического гингивита (воспалительного процесса в области десен), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен.
Мне разъяснены и понятны этапы лечения:
1. Диагностика. Врач осматривает полость рта, строение челюсти, выявляет зубочелюстные патологии. Для этого делается панорамный снимок зубов, фотографии улыбки. На основании собранных данных врач определяет степень патологии и намечает план лечения. После представления его пациенту, врач и пациент совместно выбирают вид ортодронтического аппарата для лечения.
2. Подготовка. Включает лечение кариеса, гигиеническую чистку зубов, удаление единиц по рекомендации врача, лечение десен.
3. Изготовление аппарата и обучение по домашней установке лицевой маски/лицевой дуги. Перед тем как отдать аппарат пациенту, врач выбирает нужную высоту крючков, тяги нужной силы, задает направление тяг и подробно инструктирует пациента и родителей, как использовать маску и в каком режиме носить.
4. Активация. Происходит при установке лицевой маски/лицевой дуги, которая создает необходимое напряжение для коррекции положения зубов. От натяжения/давления дуги возникают неприятные болезненные ощущения. Боль после установки лицевой маски/лицевой дуги – нормальное явление и свидетельство того, что система работает. Она постепенно проходит по мере привыкания.
5. Регулировка. Для контроля над лечением необходимо посещать врача-ортодонта согласно индивидуальному графику.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения при помощи лицевой маски/лицевой дуги зависит от многих факторов, таких как выбраный метод или комбинация методов ортодонтического лечения, степень патологии, возраст пациента, индивидуальные особенности организма и как правило занимает от 6 месяцев до 1 года.
Мне разъяснено, и я понимаю, что ортодонтическая аппаратура являетсяинородным телом в полости рта, соответственно привыкание к лицевой маске/лицевой дуге требует терпения и времени.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за лицевую маску/лицевую дугу, к которым не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможности пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что с целью предупреждения поломки ортодонтического аппарата, нанесения себе увечий нашение лицевой маски/лицевой дуги следуюем проводить исключительно в спокойном состоянии, запрещено во время использования апарата играть в активные игры, занимать спортом и проявлять другую активность, про которой можно спровоцировать непреднамеренное воздействие на лицевую маску/лицевую дугу, что может повлечь за собой поломку аппарата и травмирование зубочелюстной системы.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба(ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения определяет врач и согласовывает со мной в плане лечения.
Мне разъяснено, что если я не желаю проводить установку мне (представляемому) лицевой маски/лицевой дуги по медицинским показаниям, я могу отказаться от него. Мне разъяснены и понятны негативные последствия, которые могут наступить для моего (представляемого) здоровья в случае такого отказа: кариес, перелом зуба(ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядо и иные неблагоприятные последствия.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве, описанном в данном документе, и я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я даю согласие на фотографирование (без лица) зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
____________________________ ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
___________________________ _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
«__»_________________ 202___г. (дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (СЪЕМНАЯ АППАРАТУРА)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.047
Ортодонтическая коррекция съемным ортодонтическим аппаратом
Мне разъяснено, что рекомендованное ортодонтическое лечение (установка съемной аппаратуры) - является медицинским вмешательством, которое направлено на лечение и профилактику зубочелюстных патологий, в том числе исправление прикуса, а также проводится в эстетических целях и является эффективным способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса.
Мне разъяснены показания к ортодонтическому лечению съемными аппаратами: нарушения прикуса у детей до 13 лет; расширение, сужение челюсти; неравномерные темпы роста и развития челюстей; смещение, неправильное положение зубов; удлинение зубного ряда; некоторые виды нарушения прикуса у взрослых; лечение брекетами (съемные аппараты выступают как дополнение); лечение бруксизма; ретенционный период после проведенного лечения и т.д.
Мне разъяснены противопоказания к ортодонтическому лечению съемными аппаратами: наличие у пациента острых и хронических воспалительных заболеваний зубочелюстной системы, отсутствие санации полости рта, психические и некоторые неврологические заболевания, некоторые виды аллергических реакций.
Мне разъяснено, что лечение на съемных аппаратах, в большинстве случаев, является лишь первым этапом ортодонтического лечения и для получения правильных окклюзионных контактов (смыкания зубов) и гармоничной улыбки, может потребоваться второй этап -лечение с помощью брекет-системы.
Мне разъяснено, что съемная ортодонтическая аппаратура бывает следующих типов:
· одночелюстные — для результативности лечения требуют 20-24 часового ношения в сутки. Пластиночные аппараты на верхнюю или нижнюю челюсть. Эти аппараты применяют для расширения верхнего зубного ряда, для выведения зубов в правильную позицию;
· двучелюстные — применяются в период активного роста челюстей. Действие аппарата основано на воздействии в зонах роста челюстей, меняется конфигурация альвеолярных отростков (костной ткани, в которой располагаются корни зубов). Двучелюстные аппараты предназначены для ношения в ночное время суток.
Мне разъяснены виды съёмных ортодонтических аппаратов:
· профилактические – призваны нормализовать рост зубов и темпы развития челюстей у детей;
· лечебные – необходимы для коррекции прикуса одной или обеих челюстей;
· ретенционные – требуются для закрепления результатов основного лечения.
Мне разъяснено, что съемные аппараты изготавливаются по индивидуальным оттискам, а затем укрепляются в полости рта с помощью кламмеров (удерживающие, стреловидные, перекидные) — особых пружин из металла. В случае, если назначение пластинок преследует цели изменения зубной дуги и коррекцию челюсти, в конструкцию также включаются пружины и винты, оказывающие равномерное давление на структуры челюстей для их последовательной корректировки. При применении съемных ортодонтических аппаратов раздражение может передаваться не только на зубы, но и на костную ткань челюсти.
Мне разъяснено, что ортодонтическое лечение состоит из следующих этапов:
1. Диагностический этап: осмотр, фотография, снятие слепков челюстей, антропометрический анализ моделей челюстей, рентгенографическое исследование, расчёт конструкции аппарата, составление плана лечения.
Я предупрежден(а), что для успешного лечения некоторых зубочелюстных аномалий, в частности «скученности зубов», необходимо создание дополнительного пространства за счет удаления некоторых зубов, апарации апроксимальных поверхностей зубов до 0,3 мм с каждой стороны.
2. Подготовительный этап: санация полости рта, включая фторирование, снятие зубного камня, лечение больных зубов. При необходимости проводятся хирургические манипуляции, включая удаление зубов.
3. Основной (лечебный) этап: изготовление аппарата(ов), фиксация аппарата, регулярное наблюдение и коррекция. Мне в доступной форме разъяснено и понятно, что длительность данного этапа варьируется от 0,5 года до 5 лет (чаще 1,5-2 года). Функциональные нарушения требуют дополнительной подготовки. Результативность лечения с помощью съемных аппаратов напрямую зависит от сознательности пациента, регулярности ношения и соблюдения всех рекомендаций лечащего врача, включая гигиену полости рта.
4. Ретенционный этап: стабилизация результатов лечения. В качестве ретенционного аппарата возможно использование собственного ортодонтического аппарата, а также возможно изготовление нового съемного или несъемного, одно- или двучелюстного. Также возможно применение на данном этапе некоторых видов временного шинирования зубов. Длительность этого этапа составляет несколько лет (как правило 1-2 года) и зависит от степени его необходимости.
Я понимаю, что ортодонтическая аппаратура – это инородное тело в полости рта. Привыкание к данной аппаратуре требует терпения и времени.
Мне разъяснено, что первое время после установки съемного аппарата возможен некоторый дискомфорт, изменение дикции, повышенное слюноотделение. В большинстве случаев все эти побочные явления проходят через 2-3 дня, восстановление дикции может затянуться до двух недель. Мне понятно, что указанные состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма пациента.
Мне разъяснено, что денежные средства, уплаченные за съемную аппаратуру надлежащего качества, к ношению которой пациент не может привыкнуть, возврату не подлежат, вследствие отсутствия вины врача и клиники, в невозможности пациента приспособиться к ношению такой аппаратуры.
Мне разъяснено, что при ортодонтическом лечении возможно возникновение заболеваний периодонта, обусловленные скрытыми очагами инфекции, неудовлетворительным эндодонтическим лечением. Я согласен(а) проводить необходимое лечение для устранения воспалительных очагов инфекции. Данное лечение оплачивается отдельно от стоимости ортодонтического лечения.
Мне разъяснено что, если в процессе активного лечения и в период пользования съемными аппаратами пациент не выполняет рекомендаций врача, срок лечения может удлиниться, а результаты лечения могут быть менее эффективными.
Мне разъяснено, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим (представляемого) организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия.
Мне разъяснено, что врач оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при неудовлетворительной гигиене полости рта. При этом, денежные средства за проведенный объем лечения, возврату не подлежат.
Мне разъяснено, и я понимаю:
- при переломе, трещине, приваривание новых элементов в ортодонтических аппаратах не являются гарантийными случаями и должны быть оплачены отдельно;
-при расфиксации аппарата, в течение одной недели необходима повторная фиксация аппарата, которая оплачивается отдельно;
-при потере аппарата - изготовление нового аппарата производится за отдельную плату;
-при работе с пациентом в период его активного роста потребуется повторное изготовление ортодонтического аппарата из-за роста костной ткани. В данном случае изготовление нового аппарата производится за отдельную плату.
Мне разъяснено что, после окончания активного периода лечения необходимо носить ротационный аппарат, в течение всего периода, необходимого для закрепления результата лечения. В противном случае, может развиться рецидив патологии прикуса.
Я информирован(а) врачом о необходимости регулярных осмотров у лечащего врача в течение ортодонтического лечения не реже 1 раза в 3-4 недели и по окончании лечения, когда необходимо пользоваться ротационным аппаратом – не реже 3 раза в год.
Мне разъяснено:
-перед установкой в полость рта, аппарат необходимо промывать проточной водой с мыльным раствором, а зубы очищать от остатков пищи.
-утром и вечером аппарат аккуратно чистить щеткой с пастой, а один-два раза в неделю замачивать в дезинфицирующем растворе.
-чтобы уберечь конструкцию от поломки ее необходимо удалять на время приема пищи, если иные рекомендации врача отсутствуют.
-для хранения аппарата использовать специальный бокс, который тоже должен содержаться в идеальной чистоте.
Мне разъяснено, что преимуществами съемного аппарата являются: гипоаллергенность материалов; быстрое привыкание; возможность снятия пластинок во время дня; результативность лечения; возможность снять аппарат во время еды; хороший уход за зубами за счет того, что аппарат можно снять.
Мне разъяснены, возможные осложнения лечения: очаговая деминерализация тканей зуба, откол эмали, травматический периодонтит, вывих зуба, гингивит, травмы и гиперпластические изменения слизистой оболочки, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, рецидив аномалии. Также в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировки прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, изменение внешнего вида лица и улыбки, фонетики, постепенное ослабление фиксации ортодонтической конструкции, ее деформация и перелом. Также возможна повышенная чувствительность зубов после их пришлифовки. При наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к аппаратам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба (ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутковмежду зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли;поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи. косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что альтернативными методами лечения в детском возрасте является коррекция функций, борьба с вредными привычками. Во взрослом возрасте альтернативными методами лечения является удаление зубов с последующим съемным и/или несъемным протезированием, включая имплантацию зубов; отсутствие лечения так такового.
Совместно с врачом я имел (а) возможность выбрать их всех вариантов лечения наиболее рациональный в моем (представляемого) клиническом случае вариант. Я понимаю, что альтернативные хирургические варианты лечения могут быть использованы при недостижении эффекта от ортодонтического лечения зубов.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, и пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
___________ {ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я даю согласие на фотографирование (без лица) зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
(ОТКРЫТЫЙ СИНУС-ЛИФТИНГ, ЗАКРЫТЫЙ СИНУС-ЛИФТИНГ)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчетво},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан
Я, ___________________________________________________________________________________________
Паспорт:______________,_______________выдан__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: ______________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог- {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво} (далее по тексту врач).
(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1 1
A16.07.055
Синус-лифтинг (костная пластика, остеопластика)
Мне разъяснено, что синус-лифтинг – это один из видов костнопластических операций, проводимых в области боковых зубов верхней челюсти перед или совместно с имплантацией. Главная задача манипуляции - восстановление нужного объема кости и создание условий для установки дентального имплантата. Данная операция проводится в области боковых зубов верхней челюсти, так как эти зубы граничат с анатомическим образованием, называемым верхнечелюстным синусом, или гайморовой пазухой.
Я информирован(а), что альтернативными методами лечения являются: отказ от имплантационного метода протезирования зубов верхней челюсти в пользу традиционного съемного и несъемного протезирования; использование принципиально иных видов имплантатов, не требующих операции синус-лифтинга, таких как внутрикостно-поднадкостничные, внутризубно-внутрикостные, внутрислизистые, субмукозные (подслизистые), поднадкостничные (субпериостальные); отсутствие лечения вообще.
Мне разъяснены показания к синус-лифтингу:
· атрофия кости из-за недостаточной нагрузки. Необходимость в операции чаще всего возникает в случае атрофии кости. Если зуб был утрачен – кость перестает испытывать жевательную нагрузку и постепенно убывает. Атрофия может наблюдаться и в случае скученности зубов, когда жевательная нагрузка распределяется неравномерно;
· возрастные изменения костной ткани. Иногда кость может оказаться слишком тонкой для крепления импланта из-за возрастной атрофии кости – с возрастом объем гайморовых пазух увеличивается, а кость истончается;
· особенности строения гайморовых пазух. В некоторых случаях синус-лифтинг проводится из-за некоторых физиологических особенностей строения верхней челюсти и гайморовых пазух – например, низкого расположения дна гайморовой пазухи.
Мне разъяснены абсолютные противопоказания к синус-лифтингу:
· декомпенсированные заболевания сердечно сосудистой системы;
· патология иммунной системы (красная волчанка, полимиозит, тяжелые инфекции, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез);
· заболевания костной системы, снижающие репарацию кости (остеопороз, врожденная остеопатия, остеонекроз, дисплазии);
· заболевания эндокринной системы (гипофиз, патология надпочечников, тяжелые формы гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипопаратиреоза, сахарный диабет);
· болезни крови (лейкозы, талассемия, лимфогранулематоз, гемолитические анемии);
· заболевания центральной и периферической нервной системы (шизофрения, паранойя, слабоумие, психозы, неврозы, алкоголизм и наркомания);
· злокачественные опухоли;
· туберкулез;
· ВИЧ и венерические заболевания.
· беременность.
Мне разъяснены относительные противопоказания к синус-лифтингу:
· неудовлетворительная гигиена полости рта;
· предраковые заболевания полости рта;
· прохождение пациентом курса химио- или радиотерапии;
· курение;
· занятие экстремальными и травматичными видами спорта;
· наличие в анамнезе хирургических вмешательств в области синуса;
· множественные перегородки пазухи;
· наличие кист в области верхнечелюстных синусов или других патологических образований в области предполагаемой операции или в месте установки имплантатов;
· слишком малое количество костной ткани между слизистой оболочкой полости рта и пазухой, что препятствует ее поднятию;
· гайморит или другие хронические ЛОР заболевания.
Мне подробно разъяснены этапы синус-лифтинга:
· консультация и диагностика. Проверка состояния ротовой полости, анализ крови, проведение рентгенографии или компьютерной томографии для оценки состояния костной ткани и строения гайморовых пазух.
· анестезия. Синус-лифтинг под общим наркозом проводится редко. Как правило, достаточно применения местной анестезии.
· хирургический этап. Протокол и нюансы операции различаются в зависимости от вида операции.
Я информирован(а) что существуют два основных вида синус-лифтинга при имплантации зубов: закрытый и открытый.
Мне разъяснены этапы операции закрытого синус-лифтинга:
С помощью сверла врач делает отверстие, которое станет ложем для будущего имплантата. Через сформированный доступ врач добирается до пазухи, дно которой отодвигается специальным инструментом. В образовавшуюся полость закладывается костный материал.
Мне разъяснены этапы операции открытого синус-лифтинга:
Специальным бором или пьезохирургическим аппаратом высверливается отверстие (так называемое боковое окно) в проекции верхнечелюстной пазухи. Слизистая дна пазухи отодвигается, между слизистой и образовавшейся полостью укладывается коллагеновая мембрана. Оставшееся пространство заполняется костнопластическим материалом. Зона вмешательства закрывается мягкими тканями, накладываются швы.
После операции открытого синус-лифтинга на приживление костного материала требуется длительный срок - в среднем от 90 до 120 дней.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
· нарушение целостности слизистой гайморовой пазухи, что иногда потребует отказаться от продолжения и выполнения данной операции;
· инфицирование и, как следствие, воспалительный процесс в области пазухи (в частности, синусит);
· проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху;
· к послеоперационным осложнениям данных вмешательств относятся: болезненность, кровоточивость из раны в полости рта и из носа, временное или постоянное онемение дёсен, зубов верхней челюсти и нёба в области вмешательства, утрата костного материала, экспозиция барьерной мембраны, что потребует повторного вмешательства для её удаления, формирование соустья между пазухой и полостью рта, отсутствие возможности установить имплантат в области операции в будущем, отторжение или подвижность установленного имплантата, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении первое время возможны болезненные ощущения, отеки, гематомы (синяки).
Мне разъяснены следующие рекомендации после синус-лифтинга:
· своевременный приём назначенных врачом медикаментов, в особенности антибиотиков и противоаллергенных препаратов;
· соблюдение определенного режима питания (только мягкая и теплая пища в первые недели до снятия швов, употреблять пищу на здоровой стороне, чтобы избежать лишней нагрузки);
· до снятия швов - исключение физических нагрузок, затем до месяца только легкие нагрузки;
· по возможности исключение авиаперелетов;
· для избежание отеков после синус-лифтинга - исключение посещение бассейна и саун;
· не создавать лишнее напряжение в носовой полости.
Мне разъяснено, что при операции возможны аллергические реакции на медикаментозные препараты, используемые при проведении анестезии, возможны воспалительные процессы в десне и кости, повреждение зубов, пенетрация верхнечелюстной пазухи, онемение кожи губ и подбородка, не связанные с нарушением технологии операции. Мне разъяснено, что в случае возникновения данных осложнений для устранения этих нежелательных проявлений может потребоваться дополнительное лечение, которое я согласен(сна) оплатить по прейскуранту Клиники.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии в прошлом и в настоящее время. Я предупрежден(а) о том, что должен(жна) незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего (представляемого) здоровья.
Я информирован(а), что в процессе оперативного вмешательства, может возникнуть необходимость изменения или отклонения от планируемого плана оказания медицинской помощи, что диктуется возникшей клинической необходимостью.
Мне разъяснено, что результат операции синус-лифтинга не может быть гарантирован, костный материал после операции может отторгаться, что связано с особенностями моего (представляемого) организма. Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, и они не связаны с проводимым лечением. В этом случае я не буду иметь материальных претензий к Клинике и требовать возврата средств за проведенное лечение.
Вдоступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего (представляемого) здоровья, в том числе после смерти:
________ {ФамилияИмяОтчетво},{МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
__________{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне разъяснили, и я понимаю всю суть и серьезность хирургического вмешательства.
Я информирован(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я понимаю и принимаю то, что положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я даю свое согласие на фотографирование (без лица) зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчетво}________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчетво} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АППАРАТОМ МАРКО РОССА
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач).(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.046
Ортодонтическая коррекция несъемным ортодонтическим аппаратом
Мне разъяснено, что аппарат Марко Росса представляет собой несъемную ортодонтическую конструкцию для расширения верхнего зубного ряда. Он состоит из пластмассового основания, которое располагается на небе, с расширяющим винтом и креплениями – кольцами и опорными лапками. Кольца надеваются на временные жевательные зубы, а лапки фиксируются с помощью пломбировочного материала. Благодаря расширяющему действию, аппарат Марко Росса создает пространство для верхних резцов, обеспечивая их своевременное прорезывание и предотвращая их наклон.
Мне разъяснено, что рекомендованное ортодонтическое лечение (установка несъемной аппаратуры) - является медицинским вмешательством, которое направлено на лечение и профилактику зубочелюстных патологий, в том числе исправление прикуса, а также проводится в эстетических целях и является эффективным способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса.
Мне разъяснены показания к ортодонтическому лечению несъемным аппаратом Марко Росса: сужение/укорочение верхнего зубного ряда; дефицит места для прорезывания постоянных резцов; скученность зубов верхней челюсти; коррекция неправильного прикуса (дистальный, мезиальный, перекрестный; затрудненное носовое дыхание и привычное несмыкание губ; логопедические проблемы, связанные с недоразвитием верхней челюсти.
Мне разъяснены ожидаемые эффекты после ортодонтического лечения аппаратом Марко Росса: верхняя челюсть приобретает анатомически верный размер и форму; после расширения нёбного шва несъемным аппаратом верхней челюсти создаются условия для правильного положения нижней челюсти и нормального смыкания зубов; язык занимает правильное положение во время речи, при жевании и глотании, снижается риск скелетных аномалий прикуса; появляется место для роста постоянных единиц — исключается скученность, прорезывание зубов «вторым рядом»; лицо ребенка становится пропорциональным, гармоничным; исчезает необходимость или существенно сокращаются сроки ортодонтического лечения постоянного прикуса; увеличиваются носовые ходы — ребенок перестает дышать ртом, спокойно дышит носом.
Мне разъяснено, что лечение на несъемном аппарате Марко Росса, может является лишь первым этапом ортодонтического лечения и для получения правильных окклюзионных контактов (смыкания зубов) и гармоничной улыбки, могут потребоваться последующие этапы ортодонтического лечения.
Мне разъяснено, что аппарат Марко Росса состоит из пластмассового базиса; винта; кольца для крепления системы на моляры; направляющих для опоры на клыках. Главный действующий элемент — винт. При повороте винта специальным ключом система Марко Росса активируется. Из-за возросшего давления нёбный шов раздвигается, и верхняя челюсть постепенно увеличивается в размере.
Мне разъяснено, что ортодонтическое лечение несъемным аппаратом Марко Росса состоит из следующих этапов:
1. Подготовка и диагностика. Ортодонтический аппарат Марка Росса для детей изготавливают по слепкам пациента или по результатам цифрового сканирования зубов. Также установке предшествует осмотр, консультация у врача, рентген-диагностика. Изготовление аппарата Марко Росса в зуботехнической лаборатории.
2. Подготовительный этап с разделением зубов. При очень плотном расположении зубов врач проводит подготовительную работу по увеличению межзубных промежутков. Между зубами ребенка ставят мягкие эластичные колечки, которые расширяют межзубное пространство до получения щели нужного размера. Обычно для этого требуется 7-10 дней.
3. Основной этап - установка несъемного расширителя Марко Роса. Зубы ребенка очищают от налета пастой и мягкими щеточками. На элементы несъемной пластинки наносят специальный композит и плотно «приклеивают» аппарат на молочные зубы — к молярам и клыкам. Врач проверяет и корректирует положение пластинки во рту ребенка, убирает излишки композитного материала, очищает контактные поверхности. По времени процедура занимает около 15 минут.
Я понимаю, что ортодонтическая аппаратура – это инородное тело в полости рта. Привыкание к данной аппаратуре требует терпения и времени.
Мне разъяснено, что первое время после установки несъемного аппарата возможен некоторый дискомфорт, изменение дикции, повышенное слюноотделение. В большинстве случаев все эти побочные явления проходят через 2-3 дня, восстановление дикции может затянуться до двух недель. Мне понятно, что указанные состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма пациента.
Мне разъяснено, что денежные средства, уплаченные за несъемную аппаратуру надлежащего качества, к ношению которой пациент не может привыкнуть, возврату не подлежат, вследствие отсутствия вины врача и клиники, в невозможности пациента приспособиться к ношению такой аппаратуры.
Мне разъяснено, что при ортодонтическом лечении возможно возникновение заболеваний периодонта, обусловленные скрытыми очагами инфекции, неудовлетворительным эндодонтическим лечением. Я согласен(а) проводить необходимое лечение для устранения воспалительных очагов инфекции. Данное лечение оплачивается отдельно от стоимости ортодонтического лечения.
Мне разъяснено что, если в процессе активного лечения и в период пользования несъемными аппаратами пациент не выполняет рекомендаций врача, срок лечения может удлиниться, а результаты лечения могут быть менее эффективными.
Мне разъяснено, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим (представляемого) организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия.
Мне разъяснено, что врач оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры на любом этапе лечения при неудовлетворительной гигиене полости рта. При этом, денежные средства за проведенный объем лечения, возврату не подлежат.
Мне разъяснено, и я понимаю что:
- при переломе, трещине, приваривание новых элементов в ортодонтических аппаратах не являются гарантийными случаями и должны быть оплачены отдельно;
-при расфиксации аппарата, в течение одной недели необходима повторная фиксация аппарата, которая оплачивается отдельно;
-при потере аппарата - изготовление нового аппарата производится за отдельную плату;
Я информирован(а) врачом о необходимости регулярных осмотров у лечащего врача в течение ортодонтического лечения и по окончании лечения в предварительно оговоренные врачом сроки.
Мне разъяснено, что в период исправления прикуса для тщательного очищения зубов и самого нёбного расширителя необходимо использовать ирригатор в дополнение к обычному уходу. Ирригатор хорошо вымывает налет и остатки пищи из-под пластинки и из конструкции винта. Также необходимо следовать инструкциям врача по активировать и подкручиванию аппарата Марка Росса по графику.
Мне разъяснены противопоказания к использованию аппарата Марка Росса: наличие серьезных структурных проблем верхней челюсти, таких как аномалии развития, врожденные дефекты, костные заболевания или патологии, нарушающие процесс роста и развития верхней челюсти; наличие аллергии на материалы, используемые в аппарате, или его несовместимость с другими зубными протезами и аппаратами.
Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба (ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи. косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Мне разъяснено, что альтернативными методами лечения в детском возрасте могут быть съемные ортодонтические аппараты.
Совместно с врачом я имел (а) возможность выбрать их всех вариантов лечения наиболее рациональный в моем (представляемого) клиническом случае вариант. Я понимаю, что альтернативные, в том числе хирургические варианты лечения могут быть использованы при недостижении эффекта от ортодонтического лечения зубов.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, и пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество (приналичии) гражданина, контактный телефон)
___________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВКУ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ
(УДЕРЖИВАТЕЛЬ МЕСТА)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан
Я,{Представитель.ФамилияИмяОтчеcтво}
Паспорт {Представитель.СерияНомерПаспорта} выдан {Представитель.Выдан}, {Представитель.ДатаВыдачи} г., являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун — нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю: {ФамилияИмяОтчество}, {ГодРождения} г.
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт {Врач.Прием.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач).(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости проведения ортодонтического лечения, путем установки мне (представляемому) несъемной ортодонтической аппаратуры (удерживателя места).
Мне разъяснено, что удерживатель места (фиксатор пространства) — это ортодонтическая конструкция, использующаяся при утрате или удалении зубов.
Мне разъяснено, что основными показаниями для установления удерживателя места являются: раннее удаление молочного зуба; утрата зуба в связи с подрывной резорбцией корня; сохранение места после полного вывиха зуба; первичная адентия зачатка постоянного зуба; неспособность зуба прорезаться должным образом из-за неправильного положения или по иным причинам; патология верхнечелюстного ряда из-за врожденной расщелины верхней губы.
Мне разъяснено, что основными целями установки удерживателя места являются удержание свободного места для дальнейшего роста постоянных зубов. Ношение этой установки исключает смещение зубов и благодаря этому обеспечивается нормальная смена зубов. Решение о необходимости установить фиксатор (удерживатель) места для зубов решается после осмотра и консультации врача.
Мне разъяснено, что несъемный удерживатель места для зубов крепится во рту стоматологическим цементом, предполагает постоянное (на весь срок лечения) крепление к моему (представляемого) зубу и невозможность его снятия без помощи стоматолога. Он дополнительно делится на несколько типов:
кольцо с распоркой — восстанавливает дефект в виде одного отсутствующего зуба
лингвальная дуга — удерживает пространство от нескольких удаленных зубов в боковых отделах, для ее установки необходимо наличие в ротовой полости 4 постоянных резцов на нижней челюсти
Я даю свое согласие, на установку/снятие(нужное подчеркнуть) мне (представляемому) следующей ортодонтической аппаратуры:
_________________________________________________________________________________________________
Мне разъяснено, что до установки удерживателя места необходима предварительная подготовка к процедуре. Проведение такой подготовки потребуется, если у пациента будут выявлены: кариозные полости; воспалительные процессы ротовой полости; зубные отложения (зубной камень и мягкий налет на зубах).
Мне разъяснено, что как и любое медицинское лечение, ортодонтическое лечение с применением удерживателя места может вызывать некоторый дискомфорт.
Мне разъяснено, и я понимаю, что фиксаторы пространства (удерживатель места) позволяют избежать серьезных негативных последствий, к которым может привести раннее удаление или потеря зубов таких, как неправильное прорезывание и рост постоянных зубов в области дефектов; нехватка пространства в челюстных дугах; повышение риска появления ретинированных единиц; появление причин для формирования неправильного прикуса, нарушения дикции, дисфункции ВНЧС.
Мне разъяснено, что выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения определяет врач и согласовывает со мной в плане лечения.
Мне разъяснено, что решить вопрос сохранения места под коренной зуб можно с помощью альтернативных способов, путем съемных ортодонтических конструкции.
Мне разъяснено, что в период ортодонтического лечения необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта.
Мне разъяснено, и я понимаю, что ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, соответственно привыкание к ней может потребовать терпения и времени.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за удердиватель места, к которому не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможности пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что если я не желаю проводить установку мне (представляемому) несъемной ортодонтической аппаратуры (удерживателя места) по медицинским показаниям, я могу отказаться от него. Мне разъяснены и понятны негативные последствия, которые могут наступить для моего (представляемого) здоровья в случае такого отказа: неправильное прорезывание и рост постоянных зубов в области дефектов; нехватка пространства в челюстных дугах; повышение риска появления ретинированных единиц; появление причин для формирования неправильного прикуса, нарушения дикции, дисфункции ВНЧС.
Мне разъяснено, что снятие несъемной ортодонтической аппаратуры (удерживателя места) проводится по медицинским показаниям, как правило в момент начала прорезывания постоянного зуба.
Мне разъяснено и понятно, что при снятии несъемной ортодонтической аппаратуры (удерживателя места) самостоятельно или по собственному желанию может потребоваться изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры. Изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры будет выполнено с моего предварительного согласия и за дополнительную плату.
Мне разъяснено, что в процессе снятия ортодонтических конструкций могут быть слышны неприятные звуки откалывающегося от металлической основы материала, хруст, скрежет.
Мне разъяснено, что по показаниям при снятии несъемной ортодонтической конструкции может быть применено обезболивание (местная инъекционная анестезия). Мне разъяснены возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица.
Мне разъяснено, о необходимости рентгенологического исследования челюстей до начала вмешательства, в процессе, а также при проведении контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве, описанном в данном документе, и я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________ {ФамилияИмяОтчетво}, {МобТелефон}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
__________{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчетво} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ГИГИЕНУ ПОЛОСТИ РТА
ПОСЛЕ СНЯТИЯ БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{Представитель.ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Представитель.Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан
Я,{Представитель.ФамилияИмяОтчеcтво}
Паспорт {Представитель.СерияНомерПаспорта} выдан {Представитель.Выдан}, {Представитель.ДатаВыдачи} г., являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун — нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю: {ФамилияИмяОтчество}, {ГодРождения} г.
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить стоматолог- (далее по тексту - врач): {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(ФИО, должность)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п /п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.051
Профессиональная гигиена полости рта и зубов
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта после снятия брекет-системы.
Профессиональная гигиена полости рта - комплекс профилактических мероприятий, направленных на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения и развития стоматологических заболеваний. Чистка зубов после снятия брекет-системы- это метод профессиональной гигиены полости рта, при котором врачу необходимо убрать остатки цемента фиксировавшего брекеты, не повредив эмаль зубов.
Мне разъяснено, что брекеты – это конструкции, крепящиеся непосредственно к зубам и остающиеся в полости рта довольно долгое время. Даже если пациент следует рекомендациям стоматолога по уходу за ротовой полостью, качественно очистить зубы ему не удастся, так как частицы пищи забиваются под элементы ортодонтического изделия, откуда их извлечь не удается ни зубной щеткой, ни нитью. Таким образом, к моменту снятия брекет-систем состояние эмали зубов может ухудшиться и потребовать чистки и восстановления.
Мне разъяснено, что после снятия брекет-систем на зубах остаются:
- частицы клея, которым были зафиксированы замочки конструкции;
- белые пятна разных размеров и структуры, образовавшиеся вследствие деминерализации эмали;
- зубной налет, удалить который (например, из межзубных пространств), сможет только стоматолог во время профессиональной чистки зубов.
- зубной камень, откладывающийся ускоренными темпами из-за сложностей, возникающих с удалением зубного налета.
Все эти «остаточные» явления портят внешний вид зубов и представляют угрозу их здоровью, поэтому являются показаниями к проведению профессиональной чистки зубов.
Мне разъяснено, что после снятия брекет-системы проводится полировка поверхности зубов специальными борами и резинками для удаления остатков материала, на который крепилась ортодонтическая аппаратура.
Мне разъяснено, что профессиональная гигиена полости рта со снятием остатков цемента является обязательной процедурой после снятия брекет-системы.
Я проинформирован (а), что профессиональная гигиена полости рта после снятия брекет-системы является неотъемлемой частью курса ортодонтического лечения и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
Я информирован (а), о том что, врач самостоятельно определяет методику проведения профессиональной гигиены полости рта со снятием остатков цемента учитывая все показания и противопоказания, при необходимости проводится фторирование эмали.
Мне разъяснено, что в случае применения аппаратных методик гигиены полости рта, имеются следующие противопоказания: наличие дентальных имплантов в полости рта; беременность; острые инфекционные заболевания; тяжелая сопутствующая патология, в том числе, сахарный диабет, бронхиальная астма; сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся аритмией. Также, процедура противопоказана при: истончении, эрозии эмали; стоматите; обострении хронических воспалительных процессов.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом в запланированные сроки.
Я проинформирован (а), что негативными последствиями частичного или полного отказа от медицинского вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания пародонта и кариеса, увеличение количества зубных отложений и пигментированного налёта, развитие осложнений заболевания и связанная с этим потеря зубов.
Я информирован (а) о факторах риска, о возможных вариантах последствий (осложнений), несмотря на минимизацию риска их наступления и понимаю, что проведение вмешательства сопряжено с: болью, отёком десны и мягких тканей, выпадением дефектных пломб. После лечения возможно повышение чувствительности зубов (к химическим, термическим и иным раздражителям), болезненные ощущения в дёснах, появление или усиление подвижности зубов, обнажение корней зубов, и др.
Мне разъяснено, что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о невозможности обозначения сроков гарантии по причине специфики данной процедуры и индивидуальных особенностей организма (скорость образования мягких и минерализованных зубных отложений, состав микрофлоры полости рта, вредные привычки).
Я предупреждён (а) и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства, его прекращение по моему требованию, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций врача, режима приёма препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать их усугубления, я обязуюсь выполнять все рекомендации врача.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
{Представитель.ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне разъяснено: о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта со снятием остатков цемента в соответствии с индивидуальным планом профилактических мероприятий, рекомендованных мне лечащим врачом; о допустимости коррекции назначенного плана и технологий в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе лечения по рекомендованному мне плану профилактических мероприятий; о возможных альтернативных вариантах лечения; о возможности в результате проведения гигиенической чистки осветления только до натурального цвета, так как эта процедура не относится к отбеливающим технологиям.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; стоимость процедур.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{Представитель.ФамилияИмяОтчество}________________________
(ФИО пациента) (подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}____________________
(подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИ - ВИНТОВ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-хирург {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту - врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.047
A16.07.047
Ортодонтическая коррекция съемным ортодонтическим аппаратом
Мне в доступной форме разъяснена и понятна информация о предстоящем ортодонтическом лечении.
Мне разъяснено, что длительность ортодонтического лечения индивидуальна и зависит от возраста пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной патологии, плана лечения, сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия не устраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого ортодонтического аппарата, тщательности соблюдения рекомендаций лечащего врача. В связи с этим длительность ортодонтического лечения не может быть установлена точно.
Мне разъяснено, что рекомендованное мне (представляемому) ортодонтическое лечение проводится с помощью установки мини-винтов. Мини-винт — это временная установка, которая является одним из этапов ортодонтического лечения. Он мягко воздействует на зубы, способствуя их перемещению в нужное положение.
Мне разъяснено, что мини-винты изготавливаются из биосовместимой стали, титана или титанового сплава. Их диаметр не превышает 2 мм, а длина в среднем составляет от 8 до 12 мм.
Мне разъяснены показания к использованию мини-винтов.
-Перемещение зубов вперед: используется для закрытия промежутков между зубами, перемещая их вперед и избегая имплантации отсутствующих зубов.
-Перемещение зубов назад: помогает исправить скученность зубов, вызванную их смещением вперед, например, при потере молочных зубов или при прорезывании зубов мудрости.
-Внедрение выдвинутых зубов: используется для выдвижения соседних зубов после удаления одного из них, чтобы создать достаточное пространство для установки зубной коронки.
-Вытягивание непрорезавшихся зубов: применяется для вытягивания зубов, которые не прорезались, например, для клыков верхней челюсти. Это позволяет создать здоровую костную ткань для последующей имплантации.
Мне разъяснены относительные и абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания включают: воспаление челюстной кости; вредные привычки — курение; злоупотребление спиртными напитками; инфекции в острой стадии; болезни пародонта; кариес и его осложнения.
Абсолютные противопоказания включают: сахарный диабет; заболевания нарушения свертываемости крови; онкологические заболевания, туберкулез в активной стадии; тяжёлые формы патологий костной ткани, такие как остеопороз и остеонекроз; сердечно-сосудистые и дыхательные патологии в стадии декомпенсации; психические расстройства.
Мне разъяснены этапы установки мини-винтов:
-Диагностика: Врач использует трехмерный снимок челюсти, такой как компьютерная томография, для определения оптимального места установки мини-винта и планирования процедуры, чтобы избежать повреждения корней зубов и отторжения винта.
-Обезболивание: Перед установкой мини-винта в десну вводится местная анестезия для обеспечения комфортной процедуры.
-Введение мини-винта: врач устанавливает мини-винт на специальную отвертку и вкручивает его в челюсть. Эта операция не требует разреза десны, поэтому заживление происходит быстро.
-Активация: После установки мини-винта на брекеты и винт надевается эластичная цепочка, чтобы начать постепенное перемещение целевых зубов в нужном направлении.
Мне разъяснено, что процедура установки мини-винтов обычно занимает около 10-15 минут и выполняется с применением местной анестезии, поэтому операция не вызывает боли.
Мне разъяснены возможные осложнениях после анестезии: боль, отек, онемение губ, языка, подбородка, щеки или зубов. Как правило такие осложнения быстро проходят.
Мне разъяснены преимущества использования мини-винтов: обеспечение полного контроля за процессом исправления прикуса; минимизация срока ношения брекетов – иногда до трети всего срока; возможность исправить положение отдельных зубов без установки брекетов; после извлечения винта кость быстро заживает; легко установить и снять; можно установить мини-винты в любой части полости рта и на разных стадиях лечения.
Мне разъяснено, что установка ортодонтического мини-винта может производиться, как при помощи ручной отвертки, так и при помощи специального оборудования (физиодиспенсер). В день установки ортодонтического мини-винта врачом-хирургом, необходимо явиться к врачу-ортодонту для активации аппаратуры. По завершению ортодонтического лечения ортодонтические мини-винты удаляют.
Мне также разъяснено, что:
-ортодонтический мини-винт может не остеоинтегрировать (не держаться, выпасть раньше необходимого срока лечения), в связи с особенностями организма, в таком случае понадобится его переустановка.
-ортодонтический мини-винт может натирать или царапать слизистую губ и щёк в течение первых 2–3 недель после начала лечения;
- в процессе установки мини-винта может произойти его отлом, в этом случае извлечение отломка происходит хирургическим путем под местной анестезией и не влечет негативных последствий;
-возможны болевые ощущения и отёчность десны, которая как правило сохраняется 2-3 дня после того как врач фиксирует винт;
-мини-винты становятся подвижными при несоблюдении пациентом должного уровня гигиены полости рта;
-возможно травматическое повреждение корня зуба винтом.
Мне разъяснено, что после завершения использования мини-винтов и достижения нужного положения зубов согласно плану лечения они будут удалены врачом.
Мне разъяснено, что может потребоваться установка нескольких мини-винтов– в зависимости от того, сколько дополнительных опор потребуется в процессе лечения. Количество, виды мини-винтов, методы лечения, а также необходимые мне этапы и сроки лечения выбирает врач и согласовывает со мной в предварительном плане лечения.
Мне разъяснено, что мини-винты устанавливаются как правило на срок от 1 месяца до 1,5 лет. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки лечения ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе выполнения работ.
Мне разъяснено, что для того, чтобы врач мог постоянно контролировать положение мини-винтов и ход лечения необходимо выполнять все рекомендации и предписания врача, особенно в части своевременных и регулярных визитов на назначенный прием (не реже 1 раза в месяц), соблюдать тщательную гигиену полости рта и особые правила питания.
Мне разъяснено, что на время лечения мне (представляемому) следует отказаться от употребления: липких продуктов (ириски, тянучки, жевательная резинка, вафли, чипсы, халва и тд.); твердых продуктов (орехи, конфеты с орехами, сушки, бублики, сухари и тд.). Твердые овощи и фрукты, такие как морковь, яблоки, груши, откусывать нельзя, их нужно резать на небольшие кусочки. Это касается также жесткого мяса и любых продуктов, требующих откусывания.
Мне разъяснено, что для стабильности положения мини-винта необходимо уделять особое внимание гигиене. Зубы необходимо чистить после каждого приема пищи на протяжении всего ортодонтического лечения.
Для ежедневной гигиены в области мини-винта необходимы: монопучковая щетка; межзубные ёршики; ирригатор (аппарат, который под напором подаёт струю воды и воздуха, что помогает вымыть налёт и остатки пищи в области зубов и мини-винта).
Мне разъяснены альтернативные методы: удаление зубов с последующим съемным и/или несъемным протезированием, включая имплантацию зубов.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,отчество (при наличии)гражданина, контактный телефон)
___________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ СПЛИНТ-ТЕРАПИИ
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан
Я, __________________________________________________________________________________________________, паспорт:___________________________, выдан:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель-нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: _________________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач-стоматолог-ортодонт Кабиева Хадиджат Аслановна (далее по тексту - врач). (должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A23.07.002
Услуги по изготовлению ортопедической конструкции стоматологической
Мне разъяснено, что сплинт-терапия– это один из наиболее эффективных способов исправления нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Лечение проводится при помощи назубной шины – сплинта, который, благодаря особой конструкции, компенсирует дефекты зубных единиц и формирует анатомически «правильную» схему смыкания зубных рядов.
Мне разъяснено, что сплинт-система (окклюзионная шина) дает возможность «разгрузить» жевательные мышцы, нормализовать их тонус, и тем самым запустить процесс восстановления ВНЧС. Окклюзионная шина обеспечивает беспрепятственное, равномерное, а главное, плотное смыкание верхней и нижней челюстей. Сплинт моделируется таким образом, чтобы максимально расслабить мышечные волокна и, тем самым, «перепрограммировать» их на новое, правильное положение.
Мне разъяснено, что сплинты (окклюзионные шины), изготавливаются из полимерных эластичных и прочных масс.
Мне разъяснено, что цель использования окклюзионных сплинтов состоит в реализации трех основных задач: изменение окклюзии; уменьшение силы сокращения мышц и ассоциированных жевательных сил; репозиция ВНЧС.
Мне разъяснено и понятно, что ношение сплинта является не лечебной, а диагностической процедурой, в результате которой будет определено, есть ли необходимость реконструкции прикуса для создания поддержки для правильной работы мышц и височно-нижнечелюстного сустава или необходимо использовать альтернативные методики лечения.
Мне разъяснено, что в рамках проводимого диагностического исследования, мне (представляемому) необходимо продолжение диагностики зубочелюстной системы с использованием сплинта, с целью анализа динамики изменений функционального состояния сустава и мышц при планируемой перестройке прикуса (смыкания зубов).
Мне разъяснено, что терапия при помощи сплинтов применяется в следующих случаях: нарушения функций ВНЧС – из-за воспалительных процессов, неправильного прикуса или других причин; бруксизм – помогает расслабить и снизить тонус жевательных мышц; щелчки, хруст и болевые ощущения при смыкании или размыкании челюсти; повышенная стираемость зубной эмали; неполное открывание челюстей или блокирование рта; головные боли, повышенный шум или звон в ушах; подготовка к ортодонтии, протезированию и т.д.
Мне разъяснены противопоказания к применению терапии: аллергия на материал; психологические факторы; острый артрит ВНЧС; разное ограничение открывания рта.
Мне разъяснены разновидности сплинт-систем (окклюзионных шин):
· Репонирующие - применяются для корректировки положения челюстей и отдельных зубных единиц при их незначительном развороте или смещении, вызванных травмой или удалением соседнего зуба.
· Релаксирующие – применяется для расслабления жевательных мышц (снятия мышечного перенапряжения). Такие шины не дают зубным рядам смыкаться в привычном, но неправильном положении, которое провоцирует перенапряжение мышечных волокон. Релаксационные сплинты позволяют расслабить мышцы и нормализовать работу ВНЧС. Со временем нижняя челюсть формирует правильную траекторию движения, за счет чего уходят спазмы и боли в суставах. Данная шина отлично справляется с бруксизмом, поэтому ориентирована преимущественно на использование во время сна.
· Стабилизирующие – используются для надежной фиксации зубов, когда тонус мышц выше среднего, но смыкание зубных рядов неправильное. Окклюзионная шина такого типа стабилизирует нижнюю челюсть в правильном положении, что способствует восстановлению ВНЧС.Такой сплинт часто применяют в качестве ретейнера, чтобы зафиксировать достигнутый результат после ортодонтического лечения.
Помимо этого, сплинты могут быть: позиционирующие (предназначены для коррекции зубов и челюстных дуг по отношению друг к другу); декомпрессионные (для снятия нагрузки при бруксизме, купируют неконтролируемые сокращения жевательных мышцы); ретенционные (применяют после лечения брекетами для закрепления результата и профилактики рецидива (смещения зубных единиц в обратное, аномальное положение)); центрирующие и комбинированного действия.
Мне разъяснено, и я понимаю, что сплинт является инородным телом в полости рта, соответственно привыкание к нему требует терпения и времени.
Мне разъяснено, что после установки сплита пациент может ощущать небольшой дискомфорт и незначительные нарушения дикции. Однако после полной адаптации (около 14 дней) эти проблемы исчезнут.
Мне разъяснено и понятно, что денежные средства за конструкцию, к которой не произошло привыкания, возврату не подлежат, в следствие отсутствия вины клиники и лечащего врача в невозможности пациента приспособиться к ношению такой конструкции.
Мне разъяснено, что сплинт-терапия включает три основных этапа – подробная диагностика, разработка оптимальной модели окклюзионной шины, ее изготовление и последующая установка.
Мне разъяснено, что перед установкой сплинта врач проводит коррекцию сплинта в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта и зубы.
Мне разъяснено, что сплинт изначально устанавливает врач, однако в будущем пациент делает это самостоятельно. Для того чтобы сплинт идеально «сел» на свое место может понадобиться мелкая шлифовка. Для максимально быстрого получения положительного результата от сплинт-терапии, шину нужно носить в режиме 24/7 на протяжении всего курса лечения (за исключением сплинтов, предназначенных для исправления ночного бруксизма). Снимать шину необходимо только для ежедневной гигиены и на время еды, кроме случаев, когда врач рекомендовал обратное.
Мне разъяснено, что продолжительность лечения напрямую зависит от характера патологий ВНЧС. Как правило, для исправления нарушений зубочелюстного сустава потребуется от 1 до 4 месяцев, в особо сложных клинических случаях терапия может затянуться до полугода и более.
Мне разъяснено, что ортодонтические сплинты не требуют особого ухода – достаточно ежедневно промывать шину проточной водой с обычной зубной пастой или мылом (утром, вечером и после каждого употребления пищи). Для очистки внутренней части можно использовать стандартную зубную щетку. По завершении процедуры шина укладывается в специальный сухой футляр.
Мне разъяснено, что с целью сохранения свойств сплинта нужно соблюдать ряд простых ограничений. Вне эксплуатации следует избегать нахождения шины под прямыми солнечными лучами, обработки ее кипятком, другими не предназначенными для этого средствами. Данные действия могут привести к деформированию конструкции.
Мне разъяснено, что негативные последствия может также вызвать курение. Смолянистые вещества, содержащиеся в парах никотина, скажутся не только на внешних признаках аппарата, но и нарушат такое важное его свойство как гибкость.
Мне разъяснено, что при выявлении любых дефектов в структуре аппарата его эксплуатация должна быть прекращена. Возобновление сплинт-терапии возможно только после разъяснения ситуации врачом. Не исключается замена шины на новую. Изготовление новой шины оплачивается пациентом отдельно.
Я понимаю важность точного соблюдения рекомендаций врача по ношению сплинта и обязуюсь их неукоснительно соблюдать, поскольку при несоблюдении рекомендаций снижается объективность полученных диагностических данных.
Мне разъяснено, что отказ от данного вида диагностики повышает риски осложнений в процессе лечения, к которым относятся появление дефектов твердых тканей зубов, разрушение костной ткани (пародонта) и дисфункциональные нарушения (болезненные ощущения) височно-нижнечелюстного сустава, что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое (представляемого) здоровье, ухудшить качество моей (представляемого) жизни.
Мне разъяснено, что в процессе проведения манипуляции несовершеннолетнему пациенту, и пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
{ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
__________________________________________________________________________________________________________
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
________________________________________________________________________________________________________
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения манипуляции.
Мне разъяснено и понятно, что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать все рекомендованные врачом сроки.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека выросли идеально ровные зубы).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
____________________________ ________________________
{ФамилияИмяОтчество} (подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _____________
(подпись)
{ТекущаяДатаПолная} г.
(дата оформления)
Информированное добровольное согласие
на установку виниров (люминиров)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
{ДатаРождения} года рождения, проживающий (ая) по адресу: {Адрес}
Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан
Я, _________________________________________________________________________________________________
Паспорт:_____________,_______________выдан_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:
___________________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-ортопед {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} (далее по тексту – врач).
(ФИО врача)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники ООО «АС-ДЕНТАЛ».
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№ п/п
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
A16.07.003
Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой
Виниры – фарфоровые или керамические накладки, заменяющие внешний слой зубов. Они обладают не только эстетической функцией, но и обеспечивает надежную защиту от последующих разрушений.
Мне разъяснены показания к установке виниров: неудовлетворительный цвет эмали; скол угла коронки зуба; улучшение формы и размера зуба; закрытие диастемы десневая улыбка; некариозные поражения; множественные реставрации; локальная протрузия или ретрузия легкой степени и др.
Мне разъяснены противопоказания к установке виниров: возраст до 18 лет; патология прикуса; вредные привычки; частичное или полное отсутствие зубов; значительное разрушение коронковой части, беременность (в случае необходимости стачивания зубов т.к. во время манипуляции может потребоваться длительное обезболивание, а беременность ограничивает выбор анестетика).
Мне разъяснено, что предварительно перед установкой виниров рекомендовано пройти профессиональную гигиену и санацию полости рта.
Мне также разъяснено, что нельзя фиксировать виниры на зубы с кариозным процессом, не подготовив поверхность эмали и при наличии воспаления десен. В противном случае через время это усилит разрушение и приведет к быстрому размножению инфекции.
Мне разъяснено, что при установке виниров в большинстве ситуаций требуется обточка зубов.
Мне разъяснено, что существуют следующие типы виниров: керамические, композитные, люминиры, которые различаются по прочности, эстетическим характеристикам, способу изготовления.
Мне разъяснено, что керамические виниры изготавливаются индивидуально под определенный зуб. Их производят из полевошпатной керамики (фарфора), дисиликата лития или стеклокерамических смесей.
Также керамические виниры делятся на классические (керамические накладки изготавливаются из прессованной керамики, которая накладывается на специальный каркас и обжигается в печи) и рефракторные ((бескаркасные) изготавливаются из полевошпатной керамики, которую наносят послойно).
Мне разъяснено, что композитные виниры изготавливают из композитных смол. Существует две разновидности:
-прямые композитные виниры, которые изготавливаются непосредственно во рту пациента;
-непрямые композитные виниры, которые, как и керамические, изготавливаются заранее.
Мне разъяснено, что виниры не рекомендовано устанавливать на жевательные зубы, поскольку керамическая или композитная ортопедическая конструкция не выдержит жевательной нагрузки. Поэтому виниры рекомендовано ставить только на передние зубы, расположенные в зоне улыбки.
Мне разъяснено, что срок службы виниров зависит от качества материала и установки, а также от того, как пациент ухаживает за полостью рта. В среднем керамические виниры не требуют ремонта или замены 10–15 лет, композитные - 5–10 лет, срок службы люминиров достигает 20 лет.
Мне разъяснено что технология установки виниров отличается в зависимости от их вида.
Мне разъяснены преимущества установки виниров: высокая эстетика зубного ряда в зоне улыбки; долговечность; отсутствие негативного влияния на организм (биосовместимость); минимальное препарирование; комфорт во время жевания; повышенная прочность; возможность скрыть сколы, а также трещины на зубах; быстрое привыкание, простота гигиенического ухода; отсутствие изменения дикции.
Мне разъяснена процедура установки керамических и непрямых композитных виниров. Сначала врач снимает слой эмали с зуба и делает с него гипсовый или оптический (цифровой) слепок, по которому в лаборатории изготавливают винир (в среднем этот процесс занимает около двух недель). На этот период пациенту могут установить на обточенный зуб временный винир. Когда постоянный винир готов, врач приклеивает его на зуб с помощью специального состава, который не просто фиксирует пластину, но приводит к ее сращиванию с зубом.
Мне разъяснена процедура прямых композитных виниров. Процедура установки такого типа виниров напоминает создание пломбы. Врач наносит композитный раствор на поверхность зуба, ровняет лопаткой, а затем отвердевает его с помощью света. Затем поверхность пластины обтачивают и шлифуют.
Мне разъяснено, что после установки композитных виниров рекомендовано ограничить напитки и продукты, в которых много пигментов. Цвет композита может поменяться. В случае керамических виниров следует отказаться от раскалывания зубами орехов и других твердых предметов, т.к. это может повредить целостности винира.
Мне разъяснено, что люминиры это одна из разновидностей виниров. Они представляют собой тонкие пластинки, которые устанавливаются на передние зубы. Главным отличием люминиров от виниров является толщина пластинок. Виниры имеют толщину 0,7 мм, в то время как толщина люминиров составляет всего 0,2 мм. Из-за разницы в толщине появляется и разница в установке.
Мне разъяснено, что цвет люминиров подбирается индивидуально по специальной шкале, поэтому зубы будут выглядеть естественно. Установка производится на фронтальные зубы как минимум на 8 единиц. Установить люминир на один зуб не рекомендовано, так как он будет сильно отличаться от остального зубного ряда.
Мне разъяснено, что существуют два вида люминиров: Cerinate и DUO-PCH.
Cerinate - изготавливаются по индивидуальным слепкам, которые снимаются в кабинете врача и направляются в лабораторию (как правило это занимает около двух месяцев). После этого лаборатория изготавливает люминиры и отправляет их в клинику, после чего начнется процесс установки.
DUO-PCH – изготавливаются не по индивидуальному заказу, а по шаблону, т. е. изделия являются универсальными, «подгонку» под пациента врач осуществляют на месте.
Мне разъяснено, что люминиры фиксируются на суперсильный цемент, поскольку рассчитаны на ношение в течение двадцати лет. При установке люминиров не требуется обточка зубов.
Я информирован(а), что альтернативными методами лечения являются восстановление разрушенного зуба коронками или удаление зуба.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства: индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Также возможна повышенная чувствительность зубов после их пришлифовки.
Мне разъяснено, что при появлении вышеуказанных последствий и осложнений после завершения лечения или любого из его этапов мне (представляемому) необходимо незамедлительно обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачом.
Мне разъяснена необходимость применения обезболивания (местной инъекционной анестезии) с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Я информирован(а), что негативные последствия для моего (представляемого) здоровья (вред жизни и здоровью) возможны в следующих ситуациях: вследствие возрастных, наследственных, иммунологических и других особенностей моего (представляемого) организма; вследствие несоблюдения рекомендаций (назначений) лечащего врача во время и после лечения; вследствие любых моих (представляемого) самовольных действий (бездействий) без предварительного согласования с лечащим врачом; вследствие отказа от любой составляющей медицинской помощи, назначенной лечащим врачом; вследствие самовольного препятствия своевременному и полноценному оказанию мне (представляемому) любой составляющей медицинской помощи; при сокрытии от лечащего врача любых сведений, касающихся моего (представляемого) здоровья; вследствие побочных эффектов от любой составляющей медицинской помощи; вследствие случайных, непредвиденных обстоятельств; при курении, употреблении алкоголя в любых количествах, наркотических и психотропных средств.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения и вероятность возникновения нежелательных явления и осложнений. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения 100% не гарантирован, однако мне (представляемому) гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно- эпидемиологического режима.
В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
___________ {ФамилияИмяОтчество}, {МобТелефон}
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ {Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).
Я подтверждаю, что:
Я согласен(а) на применение местной анестезии, а также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время местной анестезии и при приеме лекарственных средств, в связи с чем, проинформировал (а) врача обо всех случаях у меня (представляемого) аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня (представляемого) заболеваниях.
Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом медицинского вмешательства.
Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций врача, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я даю свое согласие на проведение мне (представляемому) в случае необходимости рентгенологического исследования зубов до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров.
Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.
Я даю согласие на фотографирование (без лица) зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.
{ФамилияИмяОтчество} ________________________
(ФИО пациента)(подпись)
{Прием.Врач.ФамилияИмяОтчество} _________________________
(ФИО медицинского работника) (подпись)
{ТекущаяДата}г.
(дата оформления)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________,__________ года
рождения,(в случае заключения договора в интересах третьего лица
«Пациента» _____________________________________________________
______, настоящим подтверждаю, что мне до заключения договора об
оказании медицинских услуг предоставлена В доступной форме
информация о возможности получения соответствующих видов и
объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи (далее - программа, территориальная программа).
Я согласен(а) оплатить услугу, я получил(а) информацию о стоимости
медицинского вмешательства, о правилах ее оплаты и документах,
подтверждающих этот факт. Я ознакомлен(а) с тем, что можно получить
аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских
организациях по месту жительства на других условиях. Получив у
Исполнителя полную информацию о возможности и условиях
предоставления бесплатных медицинских услуг, я согласен(а) на
оказание платных медицинских услуг И готов (а) их оплатить.
Я ознакомлен(а), что граждане, находящиеся на лечении, в
соответствии с Федеральным законом «Об основах
здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать
режим лечения, в том числе определенный на период их временной
нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской
Организации. В соответствии с п.24 Постановления Правительства РФ
№ 736 от 11.05.2023 г. до подписания договора об оказании платных
медицинских услуг я ознакомлен(а) с Прейскурантом ООО
«АС-ДЕНТАЛ», действующим на дату заключения договора и
уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой платной медицинской услуги и повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на
состоянии моего (представляемого мною лица) здоровья.
_________________________________(________________________)
(подпись)(ФИО Пациента/законного представителя)
Договор № _____
на оказание платных медицинских услуг
г. Москва "___"_____________202__Г.
Общество с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ»
(далее по тексту – ООО «АС-ДЕНТАЛ») именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице генерального директора
Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава
(ОГРН 1197746525756, ИНН: 7751168754), с одной стороны и
Этот раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 14 лет,
или недееспособных граждан (в случае заключения договора в
интересах третьего лица - «Пациента»)
Я, ____________________________________________________________,
паспорт:________________,_______________выдан____________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун —
нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю:
_________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью,
год рождения)
далее «Заказчик»(в случае если договор заключен в пользу «Пациента»)
________________________________________________, (Ф.И.О. полностью)
Паспорт серия, выдан , г., зарегистрированный(ая) по адресу: , далее
именуемый(ая) «Пациент», в случае непосредственного получения
медицинских услуг по настоящему Договору (далее - Договор), с другой
стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий
Договор, о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем договоре:
Исполнитель – медицинская организация, оказывающая платные
медицинские услуги Пациенту (Заказчику).
Пациент (Потребитель) – физическое лицо, имеющее намерение
получить, либо получающее платные медицинские услуги лично в
соответствие с договором на оказание платных медицинских услуг.
Заказчик – физическое лицо, имеющее намерение заказать, или
приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее платные
медицинские услуги в соответствие с договором в пользу Потребителя.
Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является
Пациентом, на которого распространяется действие ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от
21.11.2011 № 323-ФЗ.
1. Предмет Договора
1.1. Настоящий договор регулирует взаимоотношения сторон во время получения Пациентом платных медицинских услуг в медицинской организации ООО «АС-ДЕНТАЛ» в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 года № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской федерации от 04 октября 2012 г. № 1006», Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, другими законодательными актами Российской Федерации.
1.2. Пациент (Заказчик) поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательства по оказанию в соответствии с условиями настоящего договора медицинских услуг, включающих в себя: установление диагноза, составление Спецификации, плана лечения (при необходимости) и проведения лечения силами назначенных Исполнителем лечащих врачей, являющихся сотрудниками Исполнителя в помещении, на оборудовании и материалами Исполнителя в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
1.3. Исполнитель действует на основании: Государственной регистрации юридического лица (ОГРН: 1197746525756, ИНН: 7751168754), действующей лицензии № Л041-01137-77/00644268 от 21.03.2023 г., выданной бессрочно, Департаментом здравоохранения города Москвы (адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1, тел. +7 498 602-03-03), на осуществление медицинской деятельности по адресу:
- 108802, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н, и разрешающей выполнение следующих работ и услуг: При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической.
1.4. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором, объем работ и услуг, стоимость и срок ожидания услуг - содержатся в Спецификации (Приложение № 1). Также после оказания каждой услуги подписывается акт об оказании платных медицинских услуг (Приложение № 4), который после его проверки и подписания Пациентом (Заказчиком) становится неотъемлемой частью настоящего договора.
1.5. Процесс предоставления медицинских услуг осуществляется медицинским персоналом и специалистами Исполнителя, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, действующими стандартами оказания медицинской помощи на территории РФ и клиническими рекомендациями, размещенными в рубрикаторе Минздрава РФ (при наличии).
1.6. Пациент (Заказчик), получая от Исполнителя медицинские услуги подтверждает, что Исполнитель в доступной для Пациента (Заказчика) форме и в соответствии с требованиями законодательства РФ ознакомил его с:
-Правилами предоставления платных медицинских услуг в медицинской организации;
-Политикой обработки персональных данных в медицинской организации;
-Правилами внутреннего распорядка для потребителей услуг в медицинской организации;
- Положением о гарантиях при оказании платных стоматологических услуг в медицинской организации;
-Условиями предоставления и получения медицинских услуг и прейскурантом на услуги, действующим в медицинской организации на момент оказания услуги Пациенту (Заказчику);
-Режимом работы медицинской организации;
-Основными свойствами оказываемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг, противопоказаниями при отдельных видах заболеваний и иной дополнительной информацией, касающейся особенностей, предоставляемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг.
1.7. Предоставление медицинских услуг по настоящему договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента (Заказчика) на медицинское вмешательство (Приложение № 2), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.8. Стоимость медицинских услуг определяется на основании расценок, установленных в прейскуранте Исполнителя, рассчитывается исходя из видов и объема услуг, оказанных в рамках настоящего договора.
1.9. Предоставленные в рамках настоящего договора медицинские услуги соответствуют номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804Н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).
1.10. Предоставление Исполнителем дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим договором, осуществляется с предварительного письменного согласия Пациента (Заказчика) и оформляется дополнительным соглашением к договору либо путем заключения нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости и оплачивается Пациентом (Заказчиком) дополнительно.
2. Права и обязанности Пациента (Заказчика)
2.1. Пациент (Заказчик) имеет право:
2.1.1. Требовать от Исполнителя выполнения надлежащего качества предоставляемых платных медицинских услуг.
2.1.2. Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом занятости времени персонала Исполнителя другими Пациентами.
2.1.3. Требовать от Исполнителя:
- предоставления копий медицинских документов, выписок из медицинских документов, отражающих состояние его здоровья (представляемого им лица) после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях;
- предоставления копий медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
2.1.4. Дать полный либо частичный отказ от одного или нескольких видов медицинских вмешательств в письменной форме в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан (Приложение №3).
2.1.5. Перенести дату и время оказания медицинских услуг, предварительно согласовав с Исполнителем.
2.1.6. Отказаться в одностороннем порядке от дальнейшего исполнения договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.
2.1.7. Отказаться от обработки своих персональных данных, при этом такой отказ не может являться основанием к изменению, или расторжению договора Исполнителем.
2.1.8. Обратиться в суд за защитой нарушенных прав и охраняемых законом интересов без соблюдения досудебного порядка урегулирования спора.
2.1.9. На выбор территориальной подсудности рассмотрения спора, вытекающего из настоящего договора.
2.1.10. На выбор средств и способов защиты нарушенных прав.
2.2. Пациент (Заказчик) обязан:
2.2.1. Дать информированное добровольное согласие (Приложение №2) в письменной форме на проведение платных медицинских услуг в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан или дать полный, или частичный отказ от медицинских услуг.
2.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, о проведенных ранее обследованиях и лечении, об аллергических реакциях, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.
2.2.3. Соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по подготовке к диагностическим исследованиям, а также неукоснительно соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по достижению и сохранению результатов лечения.
2.2.4. Оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.
2.2.5. При посещении специалиста по предварительной записи прибыть на прием заблаговременно. В случае невозможности посетить специалиста в ранее согласованное время, заблаговременно (за 24 часа) предупредить об этом Исполнителя по телефону 8(495)121-27-72.
2.2.6. Немедленно извещать Исполнителя обо всех осложнениях, возникших во время и после оказания медицинских услуг.
2.2.7. Соблюдать правила поведения пациентов в медицинской организации, режим работы медицинской организации.
2.2.8. По окончании лечения, при отсутствии замечаний по оказанным медицинским услугам, подписать акт об оказанных платных медицинских услугах (Приложение № 4). В случае одностороннего отказа от подписания акта, и не предоставления мотивированного отказа в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента предоставления акта, оказанные услуги считаются выполненными в полном объеме, в срок, без каких-либо замечаний.
3. Права и обязанности Исполнителя
3.1. Исполнитель имеет право:
3.1.1. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинских услуг.
3.1.2. Изменять Прейскурант цен в одностороннем порядке и своевременно информировать об этом Пациента (Заказчика) любым доступным способом (размещение прейскуранта на сайте медицинской организации, e-mail рассылка, sms-оповещение). Прейскурант является официальным документом Исполнителя, содержит полный перечень услуг, оказание которых возможно в рамках настоящего договора.
3.1.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель вправе назначить другого врача. Исполнитель вправе отсрочить выполнение услуг на более поздний срок с предварительным уведомлением Пациента и назначением нового срока оказания услуг.
3.1.4. При изменении клинической ситуации с согласия Пациента (Заказчика), вносить корректировку в план лечения и (или) сроки лечения.
3.1.5. В случае опоздания Пациента (Заказчика) на прием более чем на 15 минут, перенести прием на другое время и дату, согласованные с Пациентом (Заказчиком), т.к. опоздание одного ущемляет права другого на своевременный и полноценный прием.
3.1.6. При отказе Пациента (Заказчика) от обработки персональных данных, осуществить такую обработку в случае, когда предоставление таких данных предусмотрено законом или непосредственно связано с исполнением договора (Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ).
3.1.7. Отказать в предоставлении медицинских услуг в случаях:
3.1.7.1. Когда оказание таких услуг не предусмотрено Прейскурантом Исполнителя, либо, когда исследование (услуга), включенное в Прейскурант, временно не производится.
3.1.7.2. При выявлении у Пациента заболевания, лечение которого возможно лишь в специализированных медицинских учреждениях.
3.1.7.3. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Пациенту в проведении лечебно-диагностических процедур.
3.1.7.4. Если медицинское вмешательство, по мнению врача, сопряжено с неоправданным риском причинения вреда здоровью или угрожает его жизни.
3.1.7.5. При появлении Пациента в алкогольном, наркотическом или токсическом опьянении, либо совершения им действий, угрожающих жизни и здоровью персонала.
3.1.8. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем манипуляций, исследований, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим договором.
3.1.9. Самостоятельно привлекать третьих лиц (специалистов) соответствующего профиля и квалификации к исполнению своих обязательств по данному договору.
3.2. Исполнитель обязан:
3.2.1. По требованию Пациента (Заказчика) предоставлять копии:
-медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях - без взимания дополнительной платы.
- медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
3.2.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Заказчика (Пациента) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.2.3. Получить от Пациента (Заказчика) информированное добровольное согласие на проведение платных медицинских услуг перед оказанием услуг (Приложение №2).
3.2.4. Информировать Пациента (Заказчика) о стоимости оказания предполагаемых медицинских услуг путем ознакомления с действующим прейскурантом.
3.2.5. Оказывать Пациенту истребованные им медицинские услуги в соответствии со стандартами качества медицинских услуг и клиническим рекомендациям согласно рубрикатору Минздрава РФ (при наличии).
3.2.6. Своевременно осуществлять прием Пациентов, в том числе в заранее согласованные с Пациентом (Заказчиком) часы, в рамках предварительной записи (при условии явки Пациента (Заказчика) на прием).
3.2.7. Информировать Пациента (Заказчика) о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения, ознакомить с рекомендованным планом лечения.
3.2.8. Хранить врачебную тайну Пациента (Заказчика) и не разглашать без согласия Пациента (Заказчика) сведения о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания или иных сведений, полученных при его обследовании и лечении за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина.
3.2.9. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
4. Качество услуг.
4.1. При оказании всех медицинских услуг Исполнитель обязуется действовать добросовестно, заботливо и осмотрительно.
4.2. Медицинская услуга считается оказанной качественно, если в совокупности: оказана своевременно, при правильном выборе методов диагностики, лечения, профилактики; при отсутствии дефектов оказания медицинской помощи; в соответствии с клиническими рекомендациями (при наличии).
4.3. Осложнения, наступившие после оказания медицинской услуги, в случае грубого несоблюдения (нарушения) Пациентом рекомендаций, данных врачом-специалистом (режим, прием необходимых препаратов и т.д.) не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
4.4. Возможные дискомфорт, вызванные спецификой медицинских методик, являясь нормальной реакцией организма на физическое, химическое воздействие препаратов, которые проходят в течение разумного срока и о которых Пациент (Заказчик) был заранее предупрежден специалистом, не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
5. Сроки предоставления платных медицинских услуг.
5.1. Срок предоставления конкретной услуги Исполнителя (консультации, диагностические исследования, лечебные манипуляции) определяются датой и временем обращения Пациента к Исполнителю в соответствии со ст. 190 ГК РФ.
5.2. Длительность лечения каждого Пациента индивидуальна, определяется врачом ориентировочно, исходя из установленного диагноза, динамики течения заболевания в каждом конкретном случае.
5.3. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим Договором, сроки их оказания содержатся в Приложении №1.
5.4. Односторонняя корректировка, изменение сроков лечения без согласия Пациента (Заказчика) не допускается.
6. Условия оплаты и порядок расчетов
6.1. Исполнитель информирует Пациента (Заказчика) о стоимости медицинских услуг до начала их оказания и подписания договора.
6.2. Пациент (Заказчик) самостоятельно определяет способ и форму оплаты за оказанные медицинские услуги (наличный или безналичный расчет) и производит их в рублях РФ согласно Прейскуранту услуг Исполнителя после оказания услуг. С согласия Пациента (Заказчика) услуга может быть оплачена при заключении договора в полном размере (100%) или путем внесения аванса (ст. 37 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»).
6.3. Пациенту (Заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
7. Ответственность Сторон
7.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, несоблюдении клинических рекомендаций (при наличии), а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента (Заказчика).
7.2. При оказании платных медицинских услуг обязанность Исполнителя по возврату денежной суммы, уплаченной Пациентом (Заказчиком) по договору, возникает в соответствии с главой III Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».
7.3. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях:
7.3.1. Отказа Пациента (Заказчика) от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений.
7.3.2. Невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома.
7.3.3. Отказа Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения.
7.4. Исполнитель не несет ответственности, если до оказания медицинской услуги Пациент (Заказчик) не исполнил обязанность по информированию медицинского персонала Исполнителя об аллергических реакциях, противопоказаниях, перенесенных заболеваниях, если неэффективность оказанной медицинской услуги или причиненный вред явились следствием отсутствия у медицинского персонала Исполнителя такой информации.
7.5. Исполнитель не несет ответственности при возникновении осложнений, о возможности которых Пациент (Заказчик) был предупрежден до оказания медицинской услуги при подписании информированного добровольного согласия.
7.6. Исполнитель не несет ответственность за наступление побочных эффектов от применения лекарственных средств и препаратов, на возможность наступления которых изготовитель таких лекарственных средств и препаратов указывал в аннотации к ним.
7.7. В случае причинения ущерба имуществу Исполнителя Пациент (Заказчик) обязан возместить причиненный ущерб в полном объеме.
7.8. Обращения/жалобы по результатам предоставленных медицинских услуг, качеству оказанных медицинских услуг и сервиса, могут быть переданы Пациентом (Заказчиком) непосредственно Исполнителю, направлены в адрес Исполнителя по почте России или направлены на адрес электронной почты Исполнителя: Hello@ik-dental.ru.
7.9. Рассмотрение требований Пациента (Заказчика), о некачественно оказанной медицинской услуге и возврате денежных средств осуществляется в сроки, установленные Законом РФ «О защите прав потребителей» - 10 календарных дней, остальные обращения рассматриваются в течение 30 календарных дней с даты поступления обращения к Исполнителю.
7.10. Исполнитель не вправе отказывать Пациенту (Заказчику) в заключении, исполнении, изменении или расторжении настоящего договора в связи с отказом Пациента (Заказчика) предоставить свои персональные данные за исключением случаев, если это право предоставлено законом или иным нормативным правовым актом.
7.11. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
8. Срок действия, порядок изменения и расторжения Договора
8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует в течение 12 месяцев. Если по истечении срока действия договора, Стороны продолжают выполнять его условия, договор считается возобновленным на тех же условиях на тот же срок. Количество пролонгаций не ограничено. При этом, каждая из Сторон вправе прекратить его действие, предупредив об этом другую сторону в порядке, установленном ст. 450.1 Гражданского кодекса РФ.
8.2. Медицинская услуга считается оказанной после подписания акта об указанных услугах обеими сторонами (Приложение № 4).
8.3. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению Сторон в соответствии с действующим законодательством РФ.
8.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами (уполномоченными на то представителями Сторон). Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего договора, являются его неотъемлемой частью.
8.5. В случае отказа Пациента (Заказчика) после заключения настоящего договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Пациент (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
9. Порядок разрешения споров.
9.1. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
9.2. Все неурегулированные настоящим Договором отношения Сторон, регулируются в соответствии с действующим законодательством РФ, в том числе ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1.
10. Прочие условия
10.1. Услуги оказываются непосредственно после изъявления Пациентом (Заказчиком) желания их получить и подписания настоящего договора. Сроки оказания услуги определяются исходя из медицинских показаний в каждом конкретном случае индивидуально и согласовываются с Пациентом (Заказчиком).
10.2. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что в установленном законом порядке обладает всеми необходимыми правами и полномочиями по заключению настоящего договора, а в случае нарушения указанных заверений и гарантий самостоятельно понесет риск всех связанных с этим негативных последствий.
10.3. Договор составляется в 2-х экземплярах (в 3-х, если в договоре участвуют 3 стороны - Исполнитель, Заказчик и Пациент) по одному для каждой из Сторон и имеют одинаковую юридическую силу. Стороны пришли к соглашению о том, что собственноручная подпись и факсимильная подпись (п. 2. ст. 160 ГК РФ) уполномоченного подписывать настоящий Договор лица имеют равную юридическую силу на настоящем Договоре и его Приложениях.
10.4. Настоящий договор хранится в порядке, определённом законодательством Российской Федерации об архивном деле в Российской Федерации – 5 лет.
10.5. Пациент (Заказчик) дает СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п.п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору (Приложение №5).
10.6. Пациент (Заказчик) дает свое СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на получение информации (устно, смс) на свой электронный адрес, телефонный номер от Исполнителя об очередном осмотре, напоминание о назначенном времени приема, о специальных предложениях в медицинской организации.
10.7. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что он должным образом ознакомлен со всеми пунктами договора и согласен с его условиями.
10.8. По письменному запросу Пациента (Заказчика), Исполнитель предоставляет затребованные копии из оригиналов медицинской документации. Пациент либо его законный представитель представляет запрос на бумажном носителе (при личном обращении или по почте).
При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них Пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.
Срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них – в течение 30-ти дней с момента регистрации запроса.
10.9. Документы, указанные в п. 11 настоящего договора, существуют либо как физическое приложение к данному договору в одном или нескольких экземплярах, либо, как документы в составе общего пакета документов Исполнителя. При этом Пациент (Заказчик) подтверждает, что в доступной для него форме и в полном объеме ознакомлен со всеми документами, являющимися неотъемлемой частью данного Договора.
10.10. В соответствии с 152-ФЗ - обработка ПД без согласия субъекта может осуществляться в случае:
- обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну (для специальных категорий ПД).
- обработка персональных данных необходима для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем, по которому является субъект персональных данных, а также для заключения договора по инициативе субъекта персональных данных или договора, по которому субъект персональных данных будет являться выгодоприобретателем или поручителем (для общих категорий ПД).
11. Приложения к настоящему договору:
11.1. Спецификация (приложение №1);
11.2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (приложение №2);
11.3. Отказ от видов медицинских вмешательств (приложение №3);
11.4. Акт об оказании платных медицинских услуг (приложение №4);
11.5. Согласие на обработку персональных данных (приложение №5).
12. Реквизиты и подписи сторон:
Исполнитель: ООО «АС-ДЕНТАЛ»
Юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н
ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП :775101001
р/сч. 40702810807250000266 в Филиале «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ» БАНКА ВТБ (ПАО)
кор/сч. 30101810145250000411, БИК044525411
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при его наличии): Ik-dental.ru
Генеральный директор
___________________ /С.А.Кантаев/
М.п.
Пациент (Заказчик):
ФИО Пациента (Заказчика)_______________________________________________
Адрес места жительства _________________________________________________
Паспорт гражданина РФ _________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
__________________________
Подпись Пациента (Заказчика)
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________,__________ года
рождения,(в случае заключения договора в интересах третьего лица
«Пациента» _____________________________________________________
______, настоящим подтверждаю, что мне до заключения договора об
оказании медицинских услуг предоставлена В доступной форме
информация о возможности получения соответствующих видов и
объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи (далее - программа, территориальная программа).
Я согласен(а) оплатить услугу, я получил(а) информацию о стоимости
медицинского вмешательства, о правилах ее оплаты и документах,
подтверждающих этот факт. Я ознакомлен(а) с тем, что можно получить
аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских
организациях по месту жительства на других условиях. Получив у
Исполнителя полную информацию о возможности и условиях
предоставления бесплатных медицинских услуг, я согласен(а) на
оказание платных медицинских услуг И готов (а) их оплатить.
Я ознакомлен(а), что граждане, находящиеся на лечении, в
соответствии с Федеральным законом «Об основах
здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать
режим лечения, в том числе определенный на период их временной
нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской
Организации. В соответствии с п.24 Постановления Правительства РФ
№ 736 от 11.05.2023 г. до подписания договора об оказании платных
медицинских услуг я ознакомлен(а) с Прейскурантом ООО
«АС-ДЕНТАЛ», действующим на дату заключения договора и
уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний
(рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой платной медицинской услуги и повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на
состоянии моего (представляемого мною лица) здоровья.
_________________________________(________________________)
(подпись)(ФИО Пациента/законного представителя)
Договор № _____
на оказание платных медицинских услуг
г. Москва "___"_____________202__Г.
Общество с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ»
(далее по тексту – ООО «АС-ДЕНТАЛ») именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице генерального директора
Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава
(ОГРН 1197746525756, ИНН: 7751168754), с одной стороны и
Этот раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 14 лет,
или недееспособных граждан (в случае заключения договора в
интересах третьего лица - «Пациента»)
Я, ____________________________________________________________,
паспорт:________________,_______________выдан____________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун —
нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным.
Лицо, чьи интересы я представляю:
_________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью,
год рождения)
далее «Заказчик»(в случае если договор заключен в пользу «Пациента»)
________________________________________________, (Ф.И.О. полностью)
Паспорт серия, выдан , г., зарегистрированный(ая) по адресу: , далее
именуемый(ая) «Пациент», в случае непосредственного получения
медицинских услуг по настоящему Договору (далее - Договор), с другой
стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий
Договор, о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем договоре:
Исполнитель – медицинская организация, оказывающая платные
медицинские услуги Пациенту (Заказчику).
Пациент (Потребитель) – физическое лицо, имеющее намерение
получить, либо получающее платные медицинские услуги лично в
соответствие с договором на оказание платных медицинских услуг.
Заказчик – физическое лицо, имеющее намерение заказать, или
приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее платные
медицинские услуги в соответствие с договором в пользу Потребителя.
Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является
Пациентом, на которого распространяется действие ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от
21.11.2011 № 323-ФЗ.
1. Предмет Договора
1.1. Настоящий договор регулирует взаимоотношения сторон во время получения Пациентом платных медицинских услуг в медицинской организации ООО «АС-ДЕНТАЛ» в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 года № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской федерации от 04 октября 2012 г. № 1006», Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, другими законодательными актами Российской Федерации.
1.2. Пациент (Заказчик) поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательства по оказанию в соответствии с условиями настоящего договора медицинских услуг, включающих в себя: установление диагноза, составление Спецификации, плана лечения (при необходимости) и проведения лечения силами назначенных Исполнителем лечащих врачей, являющихся сотрудниками Исполнителя в помещении, на оборудовании и материалами Исполнителя в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
1.3. Исполнитель действует на основании: Государственной регистрации юридического лица (ОГРН: 1197746525756, ИНН: 7751168754), действующей лицензии № Л041-01137-77/00644268 от 21.03.2023 г., выданной бессрочно, Департаментом здравоохранения города Москвы (адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1, тел. +7 498 602-03-03), на осуществление медицинской деятельности по адресу:
- 108802, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н, и разрешающей выполнение следующих работ и услуг: При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической.
1.4. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором, объем работ и услуг, стоимость и срок ожидания услуг - содержатся в Спецификации (Приложение № 1). Также после оказания каждой услуги подписывается акт об оказании платных медицинских услуг (Приложение № 4), который после его проверки и подписания Пациентом (Заказчиком) становится неотъемлемой частью настоящего договора.
1.5. Процесс предоставления медицинских услуг осуществляется медицинским персоналом и специалистами Исполнителя, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, действующими стандартами оказания медицинской помощи на территории РФ и клиническими рекомендациями, размещенными в рубрикаторе Минздрава РФ (при наличии).
1.6. Пациент (Заказчик), получая от Исполнителя медицинские услуги подтверждает, что Исполнитель в доступной для Пациента (Заказчика) форме и в соответствии с требованиями законодательства РФ ознакомил его с:
-Правилами предоставления платных медицинских услуг в медицинской организации;
-Политикой обработки персональных данных в медицинской организации;
-Правилами внутреннего распорядка для потребителей услуг в медицинской организации;
- Положением о гарантиях при оказании платных стоматологических услуг в медицинской организации;
-Условиями предоставления и получения медицинских услуг и прейскурантом на услуги, действующим в медицинской организации на момент оказания услуги Пациенту (Заказчику);
-Режимом работы медицинской организации;
-Основными свойствами оказываемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг, противопоказаниями при отдельных видах заболеваний и иной дополнительной информацией, касающейся особенностей, предоставляемых Пациенту (Заказчику) медицинских услуг.
1.7. Предоставление медицинских услуг по настоящему договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента (Заказчика) на медицинское вмешательство (Приложение № 2), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.8. Стоимость медицинских услуг определяется на основании расценок, установленных в прейскуранте Исполнителя, рассчитывается исходя из видов и объема услуг, оказанных в рамках настоящего договора.
1.9. Предоставленные в рамках настоящего договора медицинские услуги соответствуют номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804Н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).
1.10. Предоставление Исполнителем дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим договором, осуществляется с предварительного письменного согласия Пациента (Заказчика) и оформляется дополнительным соглашением к договору либо путем заключения нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости и оплачивается Пациентом (Заказчиком) дополнительно.
2. Права и обязанности Пациента (Заказчика)
2.1. Пациент (Заказчик) имеет право:
2.1.1. Требовать от Исполнителя выполнения надлежащего качества предоставляемых платных медицинских услуг.
2.1.2. Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом занятости времени персонала Исполнителя другими Пациентами.
2.1.3. Требовать от Исполнителя:
- предоставления копий медицинских документов, выписок из медицинских документов, отражающих состояние его здоровья (представляемого им лица) после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях;
- предоставления копий медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
2.1.4. Дать полный либо частичный отказ от одного или нескольких видов медицинских вмешательств в письменной форме в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан (Приложение №3).
2.1.5. Перенести дату и время оказания медицинских услуг, предварительно согласовав с Исполнителем.
2.1.6. Отказаться в одностороннем порядке от дальнейшего исполнения договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.
2.1.7. Отказаться от обработки своих персональных данных, при этом такой отказ не может являться основанием к изменению, или расторжению договора Исполнителем.
2.1.8. Обратиться в суд за защитой нарушенных прав и охраняемых законом интересов без соблюдения досудебного порядка урегулирования спора.
2.1.9. На выбор территориальной подсудности рассмотрения спора, вытекающего из настоящего договора.
2.1.10. На выбор средств и способов защиты нарушенных прав.
2.2. Пациент (Заказчик) обязан:
2.2.1. Дать информированное добровольное согласие (Приложение №2) в письменной форме на проведение платных медицинских услуг в порядке, установленном ст. 20 законодательства РФ об охране здоровья граждан или дать полный, или частичный отказ от медицинских услуг.
2.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, о проведенных ранее обследованиях и лечении, об аллергических реакциях, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.
2.2.3. Соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по подготовке к диагностическим исследованиям, а также неукоснительно соблюдать все назначения и рекомендации медицинского персонала Исполнителя по достижению и сохранению результатов лечения.
2.2.4. Оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.
2.2.5. При посещении специалиста по предварительной записи прибыть на прием заблаговременно. В случае невозможности посетить специалиста в ранее согласованное время, заблаговременно (за 24 часа) предупредить об этом Исполнителя по телефону 8(495)121-27-72.
2.2.6. Немедленно извещать Исполнителя обо всех осложнениях, возникших во время и после оказания медицинских услуг.
2.2.7. Соблюдать правила поведения пациентов в медицинской организации, режим работы медицинской организации.
2.2.8. По окончании лечения, при отсутствии замечаний по оказанным медицинским услугам, подписать акт об оказанных платных медицинских услугах (Приложение № 4). В случае одностороннего отказа от подписания акта, и не предоставления мотивированного отказа в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента предоставления акта, оказанные услуги считаются выполненными в полном объеме, в срок, без каких-либо замечаний.
3. Права и обязанности Исполнителя
3.1. Исполнитель имеет право:
3.1.1. Самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинских услуг.
3.1.2. Изменять Прейскурант цен в одностороннем порядке и своевременно информировать об этом Пациента (Заказчика) любым доступным способом (размещение прейскуранта на сайте медицинской организации, e-mail рассылка, sms-оповещение). Прейскурант является официальным документом Исполнителя, содержит полный перечень услуг, оказание которых возможно в рамках настоящего договора.
3.1.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель вправе назначить другого врача. Исполнитель вправе отсрочить выполнение услуг на более поздний срок с предварительным уведомлением Пациента и назначением нового срока оказания услуг.
3.1.4. При изменении клинической ситуации с согласия Пациента (Заказчика), вносить корректировку в план лечения и (или) сроки лечения.
3.1.5. В случае опоздания Пациента (Заказчика) на прием более чем на 15 минут, перенести прием на другое время и дату, согласованные с Пациентом (Заказчиком), т.к. опоздание одного ущемляет права другого на своевременный и полноценный прием.
3.1.6. При отказе Пациента (Заказчика) от обработки персональных данных, осуществить такую обработку в случае, когда предоставление таких данных предусмотрено законом или непосредственно связано с исполнением договора (Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ).
3.1.7. Отказать в предоставлении медицинских услуг в случаях:
3.1.7.1. Когда оказание таких услуг не предусмотрено Прейскурантом Исполнителя, либо, когда исследование (услуга), включенное в Прейскурант, временно не производится.
3.1.7.2. При выявлении у Пациента заболевания, лечение которого возможно лишь в специализированных медицинских учреждениях.
3.1.7.3. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Пациенту в проведении лечебно-диагностических процедур.
3.1.7.4. Если медицинское вмешательство, по мнению врача, сопряжено с неоправданным риском причинения вреда здоровью или угрожает его жизни.
3.1.7.5. При появлении Пациента в алкогольном, наркотическом или токсическом опьянении, либо совершения им действий, угрожающих жизни и здоровью персонала.
3.1.8. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем манипуляций, исследований, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим договором.
3.1.9. Самостоятельно привлекать третьих лиц (специалистов) соответствующего профиля и квалификации к исполнению своих обязательств по данному договору.
3.2. Исполнитель обязан:
3.2.1. По требованию Пациента (Заказчика) предоставлять копии:
-медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях - без взимания дополнительной платы.
- медицинской документации и иной документации (договор, чеки, справки, рецептурные бланки), необходимой для получения налогового вычета в соответствии с частью 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ.
3.2.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Заказчика (Пациента) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.2.3. Получить от Пациента (Заказчика) информированное добровольное согласие на проведение платных медицинских услуг перед оказанием услуг (Приложение №2).
3.2.4. Информировать Пациента (Заказчика) о стоимости оказания предполагаемых медицинских услуг путем ознакомления с действующим прейскурантом.
3.2.5. Оказывать Пациенту истребованные им медицинские услуги в соответствии со стандартами качества медицинских услуг и клиническим рекомендациям согласно рубрикатору Минздрава РФ (при наличии).
3.2.6. Своевременно осуществлять прием Пациентов, в том числе в заранее согласованные с Пациентом (Заказчиком) часы, в рамках предварительной записи (при условии явки Пациента (Заказчика) на прием).
3.2.7. Информировать Пациента (Заказчика) о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения, ознакомить с рекомендованным планом лечения.
3.2.8. Хранить врачебную тайну Пациента (Заказчика) и не разглашать без согласия Пациента (Заказчика) сведения о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания или иных сведений, полученных при его обследовании и лечении за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина.
3.2.9. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
4. Качество услуг.
4.1. При оказании всех медицинских услуг Исполнитель обязуется действовать добросовестно, заботливо и осмотрительно.
4.2. Медицинская услуга считается оказанной качественно, если в совокупности: оказана своевременно, при правильном выборе методов диагностики, лечения, профилактики; при отсутствии дефектов оказания медицинской помощи; в соответствии с клиническими рекомендациями (при наличии).
4.3. Осложнения, наступившие после оказания медицинской услуги, в случае грубого несоблюдения (нарушения) Пациентом рекомендаций, данных врачом-специалистом (режим, прием необходимых препаратов и т.д.) не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
4.4. Возможные дискомфорт, вызванные спецификой медицинских методик, являясь нормальной реакцией организма на физическое, химическое воздействие препаратов, которые проходят в течение разумного срока и о которых Пациент (Заказчик) был заранее предупрежден специалистом, не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к Исполнителю.
5. Сроки предоставления платных медицинских услуг.
5.1. Срок предоставления конкретной услуги Исполнителя (консультации, диагностические исследования, лечебные манипуляции) определяются датой и временем обращения Пациента к Исполнителю в соответствии со ст. 190 ГК РФ.
5.2. Длительность лечения каждого Пациента индивидуальна, определяется врачом ориентировочно, исходя из установленного диагноза, динамики течения заболевания в каждом конкретном случае.
5.3. Конкретный перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим Договором, сроки их оказания содержатся в Приложении №1.
5.4. Односторонняя корректировка, изменение сроков лечения без согласия Пациента (Заказчика) не допускается.
6. Условия оплаты и порядок расчетов
6.1. Исполнитель информирует Пациента (Заказчика) о стоимости медицинских услуг до начала их оказания и подписания договора.
6.2. Пациент (Заказчик) самостоятельно определяет способ и форму оплаты за оказанные медицинские услуги (наличный или безналичный расчет) и производит их в рублях РФ согласно Прейскуранту услуг Исполнителя после оказания услуг. С согласия Пациента (Заказчика) услуга может быть оплачена при заключении договора в полном размере (100%) или путем внесения аванса (ст. 37 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»).
6.3. Пациенту (Заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
7. Ответственность Сторон
7.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, несоблюдении клинических рекомендаций (при наличии), а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента (Заказчика).
7.2. При оказании платных медицинских услуг обязанность Исполнителя по возврату денежной суммы, уплаченной Пациентом (Заказчиком) по договору, возникает в соответствии с главой III Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».
7.3. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях:
7.3.1. Отказа Пациента (Заказчика) от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений.
7.3.2. Невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома.
7.3.3. Отказа Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения.
7.4. Исполнитель не несет ответственности, если до оказания медицинской услуги Пациент (Заказчик) не исполнил обязанность по информированию медицинского персонала Исполнителя об аллергических реакциях, противопоказаниях, перенесенных заболеваниях, если неэффективность оказанной медицинской услуги или причиненный вред явились следствием отсутствия у медицинского персонала Исполнителя такой информации.
7.5. Исполнитель не несет ответственности при возникновении осложнений, о возможности которых Пациент (Заказчик) был предупрежден до оказания медицинской услуги при подписании информированного добровольного согласия.
7.6. Исполнитель не несет ответственность за наступление побочных эффектов от применения лекарственных средств и препаратов, на возможность наступления которых изготовитель таких лекарственных средств и препаратов указывал в аннотации к ним.
7.7. В случае причинения ущерба имуществу Исполнителя Пациент (Заказчик) обязан возместить причиненный ущерб в полном объеме.
7.8. Обращения/жалобы по результатам предоставленных медицинских услуг, качеству оказанных медицинских услуг и сервиса, могут быть переданы Пациентом (Заказчиком) непосредственно Исполнителю, направлены в адрес Исполнителя по почте России или направлены на адрес электронной почты Исполнителя: Hello@ik-dental.ru.
7.9. Рассмотрение требований Пациента (Заказчика), о некачественно оказанной медицинской услуге и возврате денежных средств осуществляется в сроки, установленные Законом РФ «О защите прав потребителей» - 10 календарных дней, остальные обращения рассматриваются в течение 30 календарных дней с даты поступления обращения к Исполнителю.
7.10. Исполнитель не вправе отказывать Пациенту (Заказчику) в заключении, исполнении, изменении или расторжении настоящего договора в связи с отказом Пациента (Заказчика) предоставить свои персональные данные за исключением случаев, если это право предоставлено законом или иным нормативным правовым актом.
7.11. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
8. Срок действия, порядок изменения и расторжения Договора
8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует в течение 12 месяцев. Если по истечении срока действия договора, Стороны продолжают выполнять его условия, договор считается возобновленным на тех же условиях на тот же срок. Количество пролонгаций не ограничено. При этом, каждая из Сторон вправе прекратить его действие, предупредив об этом другую сторону в порядке, установленном ст. 450.1 Гражданского кодекса РФ.
8.2. Медицинская услуга считается оказанной после подписания акта об указанных услугах обеими сторонами (Приложение № 4).
8.3. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению Сторон в соответствии с действующим законодательством РФ.
8.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами (уполномоченными на то представителями Сторон). Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего договора, являются его неотъемлемой частью.
8.5. В случае отказа Пациента (Заказчика) после заключения настоящего договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Пациент (Заказчик) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
9. Порядок разрешения споров.
9.1. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
9.2. Все неурегулированные настоящим Договором отношения Сторон, регулируются в соответствии с действующим законодательством РФ, в том числе ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1.
10. Прочие условия
10.1. Услуги оказываются непосредственно после изъявления Пациентом (Заказчиком) желания их получить и подписания настоящего договора. Сроки оказания услуги определяются исходя из медицинских показаний в каждом конкретном случае индивидуально и согласовываются с Пациентом (Заказчиком).
10.2. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что в установленном законом порядке обладает всеми необходимыми правами и полномочиями по заключению настоящего договора, а в случае нарушения указанных заверений и гарантий самостоятельно понесет риск всех связанных с этим негативных последствий.
10.3. Договор составляется в 2-х экземплярах (в 3-х, если в договоре участвуют 3 стороны - Исполнитель, Заказчик и Пациент) по одному для каждой из Сторон и имеют одинаковую юридическую силу. Стороны пришли к соглашению о том, что собственноручная подпись и факсимильная подпись (п. 2. ст. 160 ГК РФ) уполномоченного подписывать настоящий Договор лица имеют равную юридическую силу на настоящем Договоре и его Приложениях.
10.4. Настоящий договор хранится в порядке, определённом законодательством Российской Федерации об архивном деле в Российской Федерации – 5 лет.
10.5. Пациент (Заказчик) дает СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п.п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору (Приложение №5).
10.6. Пациент (Заказчик) дает свое СОГЛАСИЕ/НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) на получение информации (устно, смс) на свой электронный адрес, телефонный номер от Исполнителя об очередном осмотре, напоминание о назначенном времени приема, о специальных предложениях в медицинской организации.
10.7. Пациент (Заказчик) заверяет и гарантирует, что он должным образом ознакомлен со всеми пунктами договора и согласен с его условиями.
10.8. По письменному запросу Пациента (Заказчика), Исполнитель предоставляет затребованные копии из оригиналов медицинской документации. Пациент либо его законный представитель представляет запрос на бумажном носителе (при личном обращении или по почте).
При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них Пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.
Срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них – в течение 30-ти дней с момента регистрации запроса.
10.9. Документы, указанные в п. 11 настоящего договора, существуют либо как физическое приложение к данному договору в одном или нескольких экземплярах, либо, как документы в составе общего пакета документов Исполнителя. При этом Пациент (Заказчик) подтверждает, что в доступной для него форме и в полном объеме ознакомлен со всеми документами, являющимися неотъемлемой частью данного Договора.
10.10. В соответствии с 152-ФЗ - обработка ПД без согласия субъекта может осуществляться в случае:
- обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну (для специальных категорий ПД).
- обработка персональных данных необходима для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем, по которому является субъект персональных данных, а также для заключения договора по инициативе субъекта персональных данных или договора, по которому субъект персональных данных будет являться выгодоприобретателем или поручителем (для общих категорий ПД).
11. Приложения к настоящему договору:
11.1. Спецификация (приложение №1);
11.2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (приложение №2);
11.3. Отказ от видов медицинских вмешательств (приложение №3);
11.4. Акт об оказании платных медицинских услуг (приложение №4);
11.5. Согласие на обработку персональных данных (приложение №5).
12. Реквизиты и подписи сторон:
Исполнитель: ООО «АС-ДЕНТАЛ»
Юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н
ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП :775101001
р/сч. 40702810807250000266 в Филиале «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ» БАНКА ВТБ (ПАО)
кор/сч. 30101810145250000411, БИК044525411
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при его наличии): Ik-dental.ru
Генеральный директор
___________________ /С.А.Кантаев/
М.п.
Пациент (Заказчик):
ФИО Пациента (Заказчика)_______________________________________________
Адрес места жительства _________________________________________________
Паспорт гражданина РФ _________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
__________________________
Подпись Пациента (Заказчика)
Приложение N 3
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Отказ от медицинского вмешательства
Я, _____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
в отношении ____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в ______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: ________________________________
(наименование вида (видов)
медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния) _________________
___________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)
вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития
осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного
или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен
настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное
согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
"__" _____________ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Отказ от медицинского вмешательства
Я, _____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
в отношении ____________________________________ "__" ________ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в ______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: ________________________________
(наименование вида (видов)
медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния) _________________
___________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)
вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития
осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного
или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен
настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное
согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
"__" _____________ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя
проживающий по адресу: _____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ____________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" ___________ г.
(дата оформления)
на медицинское вмешательство
Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя
проживающий по адресу: _____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ____________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" ___________ г.
(дата оформления)
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского рентгенологического исследования
Я, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"___" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_______________
_(дата рождения пациента при подписании законным представителем ____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства (рентгенологическое исследование), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в __________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Мне разъяснили, что целью данного рентгенологического исследования является помощь в постановке правильного и полного диагноза, а также контроль за качеством проводимого стоматологического лечения, осуществляющего по клиническим показаниям врача-стоматолога.
Показания и цель рентгенологического исследования: Диагностика различных заболеваний зубочелюстной системы: определение наличия и локализации деструктивных процессов, анализ строения зубов. Контроль результатов лечения в отдаленные сроки. Планирование дентальной имплантации. Диагностика аномалий развития зубочелюстной системы. Диагностика одонтогенных и риногенных воспалительных заболеваний и новообразований всех придаточных пазух носа.
Рентгенодиагностика зубочелюстной системы проводится с целью предварительной диагностики и последующего контроля хода лечения, консультаций, врачебных назначений в клинике, в том числе, в целях избегания дефектов пломбирования корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении, определения рабочей длины зуба, установления наличия кариеса, глубины кариозного дефекта, в том числе на апроксимальных (межзубных) и поддесневых поверхностях, вторичного кариеса под пломбами и коронками и предотвращения его развития, оценки состояния костной ткани, в профилактических целях.
Методы лучевой диагностики: 1. Интраоральная рентгенография зуба (ИРЗ) – цифровой двухмерный снимок одного или нескольких рядом стоящих зубов. 2. Ортопантомография (ОПТГ) – обзорный двухмерный снимок всей зубочелюстной системы. 3. Телерентгенография (ТРГ) – двухмерный снимок черепа в боковой и прямой проекции. 4. Зонография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) – двухмерный снимок суставов при открытом и закрытом рте. 5. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) – трехмерный послойный снимок челюстно-лицевой области с детальной визуализацией анатомических структур в трех плоскостях и на разных срезах.
Возможные нежелательные явления: При возникновении снимка неудовлетворительного качества (нечеткости полученного изображения), связанного с трудностью позиционирования, движением Пациента во время проведения исследования и/или при наличии большой мышечной массы Пациента и плотности тканей лица Пациента, потребуется проведение повторного обследования.
Лучевая нагрузка при рентгенологическом исследовании: Эффективная эквивалентная доза за одно исследование – согласно листу учета дозовых нагрузок (в зависимости от метода лучевой диагностики, от выбранной экспозиции и размеров Пациента). В среднем, лучевая нагрузка составляет 0,002-0,001 мкЗв (ИРЗ), 0,008-0,026 мкЗв (ОПТГ, ТРГ, зонография ВНЧС) и 0,019-0,040 мкЗв (КЛКТ). По данным СанПиН 2.6.1.1192-03 максимально допустимая эффективная эквивалентная доза в год для населения не должна превышать 1 мЗв (1 000 мкЗв), верхний порог лучевой нагрузки при диагностических исследованиях, в том числе и для детей, не установлен. Зиверт - это единица измерения воздействия ионизирующего излучения.
1. Мне сообщена, разъяснена и понятна следующая информация о сути данного исследования:
1.1. Назначение Пациенту обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического исследования зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области осуществляет врач-стоматолог по клиническим показаниям.
1.2. Назначение медицинского рентгенологического исследования детям, не достигшим 14-летнего возраста, осуществляется при наличии абсолютных клинических показаний, наличие которых определяется врачом-стоматологом, с согласия законного представителя и в его присутствии.
1.3. При отсутствии обоснования направления Пациента на рентгенологическое исследование (отсутствие первичного диагноза и др.) врач-рентгенолог вправе отказать Пациенту или его законному представителю в проведении рентгенологического исследования, проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (медицинской карте). Запрещается проведение рентгенологического исследования, если в направлении на исследование вместо предварительного диагноза указано иное обоснование, например, «Обследование».
1.4. Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы в рентгенологическом кабинете будет проводить специально обученный рентгенлаборант.
1.5. Альтернативным и наиболее информативным методом лучевой диагностики зубочелюстной системы является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
1.6. Право на принятие решения о проведении медицинского рентгенологического исследования имеет Пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования.
1.7. При отказе от проведения необходимого рентгенологического исследования врач-стоматолог не сможет получить точную и достоверную информацию о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения.
1.8. При получении рентгенограммы (томограммы) неудовлетворительного качества необходимо выполнение повторного рентгенологического исследования (в случаях: движения Пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица Пациента, несрабатывания должностным образом аппарата и т.д.).
2. Противопоказаниями к проведению медицинского рентгенологического обследования являются:
- беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические исследования выполняются только по жизненно важным показаниям);
- отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение Пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний, менее чем за шесть месяцев до настоящего времени);
- выполнение других рентгенологических исследований, связанных с большой лучевой нагрузкой;
- работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений.
3. Я обязуюсь известить лечащего врача, а также врача-рентгенолога или рентгенолаборанта о наличии вышеперечисленных противопоказаний предусмотренных пунктом 2 настоящего информированного добровольного согласия до проведения рентгенологического исследования.
4. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях рентгенологического исследования:
4.1. Рентгенодиагностическое исследование осуществляется с применением исправной сертифицированной аппаратуры, с безопасной дозой облучения и минимальным риском возможных неблагоприятных последствий. К эксплуатации рентгенодиагностической аппаратуры допускаются сотрудники клиники, прошедшие специальное обучение.
4.2. Будут выполнены качественные рентгеновские снимки при условии выполнения мною правил позиционирования Пациента (не двигаться и не глотать во время исследования).
4.3. Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время исследования будет мне сообщена и зафиксирована в моем Информационном листе (лист вклеивается в медицинскую карту).
При подписании договора на оказание платных медицинских услуг Пациенту (его законному представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна, Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах исследованиях, принял решение осуществить рентгенологическое исследование на вышеуказанных условиях, и доверяет принимать необходимые решения с целью достижения наилучшего результата в диагностике и улучшения состояния Пациента.
Все термины данного информированного добровольного согласия, а также цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и исчерпывающие ответы. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента. Я подписываю настоящее согласие не под влиянием заблуждений или принуждения со стороны сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой информацией для принятия решения. Дополнительные условия мною не выдвигаются и иных требований не имею.
Я согласен (на)/не согласен (на) (нужное подчеркнуть) на оформление протокола анализа результатов рентгенологического исследования в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-рентгенолога, проводившего рентгенологическое исследование.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (законный представитель пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства:
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
на проведение медицинского рентгенологического исследования
Я, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"___" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_______________
_(дата рождения пациента при подписании законным представителем ____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства (рентгенологическое исследование), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в __________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Мне разъяснили, что целью данного рентгенологического исследования является помощь в постановке правильного и полного диагноза, а также контроль за качеством проводимого стоматологического лечения, осуществляющего по клиническим показаниям врача-стоматолога.
Показания и цель рентгенологического исследования: Диагностика различных заболеваний зубочелюстной системы: определение наличия и локализации деструктивных процессов, анализ строения зубов. Контроль результатов лечения в отдаленные сроки. Планирование дентальной имплантации. Диагностика аномалий развития зубочелюстной системы. Диагностика одонтогенных и риногенных воспалительных заболеваний и новообразований всех придаточных пазух носа.
Рентгенодиагностика зубочелюстной системы проводится с целью предварительной диагностики и последующего контроля хода лечения, консультаций, врачебных назначений в клинике, в том числе, в целях избегания дефектов пломбирования корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении, определения рабочей длины зуба, установления наличия кариеса, глубины кариозного дефекта, в том числе на апроксимальных (межзубных) и поддесневых поверхностях, вторичного кариеса под пломбами и коронками и предотвращения его развития, оценки состояния костной ткани, в профилактических целях.
Методы лучевой диагностики: 1. Интраоральная рентгенография зуба (ИРЗ) – цифровой двухмерный снимок одного или нескольких рядом стоящих зубов. 2. Ортопантомография (ОПТГ) – обзорный двухмерный снимок всей зубочелюстной системы. 3. Телерентгенография (ТРГ) – двухмерный снимок черепа в боковой и прямой проекции. 4. Зонография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) – двухмерный снимок суставов при открытом и закрытом рте. 5. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) – трехмерный послойный снимок челюстно-лицевой области с детальной визуализацией анатомических структур в трех плоскостях и на разных срезах.
Возможные нежелательные явления: При возникновении снимка неудовлетворительного качества (нечеткости полученного изображения), связанного с трудностью позиционирования, движением Пациента во время проведения исследования и/или при наличии большой мышечной массы Пациента и плотности тканей лица Пациента, потребуется проведение повторного обследования.
Лучевая нагрузка при рентгенологическом исследовании: Эффективная эквивалентная доза за одно исследование – согласно листу учета дозовых нагрузок (в зависимости от метода лучевой диагностики, от выбранной экспозиции и размеров Пациента). В среднем, лучевая нагрузка составляет 0,002-0,001 мкЗв (ИРЗ), 0,008-0,026 мкЗв (ОПТГ, ТРГ, зонография ВНЧС) и 0,019-0,040 мкЗв (КЛКТ). По данным СанПиН 2.6.1.1192-03 максимально допустимая эффективная эквивалентная доза в год для населения не должна превышать 1 мЗв (1 000 мкЗв), верхний порог лучевой нагрузки при диагностических исследованиях, в том числе и для детей, не установлен. Зиверт - это единица измерения воздействия ионизирующего излучения.
1. Мне сообщена, разъяснена и понятна следующая информация о сути данного исследования:
1.1. Назначение Пациенту обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического исследования зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области осуществляет врач-стоматолог по клиническим показаниям.
1.2. Назначение медицинского рентгенологического исследования детям, не достигшим 14-летнего возраста, осуществляется при наличии абсолютных клинических показаний, наличие которых определяется врачом-стоматологом, с согласия законного представителя и в его присутствии.
1.3. При отсутствии обоснования направления Пациента на рентгенологическое исследование (отсутствие первичного диагноза и др.) врач-рентгенолог вправе отказать Пациенту или его законному представителю в проведении рентгенологического исследования, проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (медицинской карте). Запрещается проведение рентгенологического исследования, если в направлении на исследование вместо предварительного диагноза указано иное обоснование, например, «Обследование».
1.4. Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы в рентгенологическом кабинете будет проводить специально обученный рентгенлаборант.
1.5. Альтернативным и наиболее информативным методом лучевой диагностики зубочелюстной системы является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).
1.6. Право на принятие решения о проведении медицинского рентгенологического исследования имеет Пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования.
1.7. При отказе от проведения необходимого рентгенологического исследования врач-стоматолог не сможет получить точную и достоверную информацию о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения.
1.8. При получении рентгенограммы (томограммы) неудовлетворительного качества необходимо выполнение повторного рентгенологического исследования (в случаях: движения Пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица Пациента, несрабатывания должностным образом аппарата и т.д.).
2. Противопоказаниями к проведению медицинского рентгенологического обследования являются:
- беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические исследования выполняются только по жизненно важным показаниям);
- отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение Пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний, менее чем за шесть месяцев до настоящего времени);
- выполнение других рентгенологических исследований, связанных с большой лучевой нагрузкой;
- работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений.
3. Я обязуюсь известить лечащего врача, а также врача-рентгенолога или рентгенолаборанта о наличии вышеперечисленных противопоказаний предусмотренных пунктом 2 настоящего информированного добровольного согласия до проведения рентгенологического исследования.
4. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях рентгенологического исследования:
4.1. Рентгенодиагностическое исследование осуществляется с применением исправной сертифицированной аппаратуры, с безопасной дозой облучения и минимальным риском возможных неблагоприятных последствий. К эксплуатации рентгенодиагностической аппаратуры допускаются сотрудники клиники, прошедшие специальное обучение.
4.2. Будут выполнены качественные рентгеновские снимки при условии выполнения мною правил позиционирования Пациента (не двигаться и не глотать во время исследования).
4.3. Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время исследования будет мне сообщена и зафиксирована в моем Информационном листе (лист вклеивается в медицинскую карту).
При подписании договора на оказание платных медицинских услуг Пациенту (его законному представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна, Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах исследованиях, принял решение осуществить рентгенологическое исследование на вышеуказанных условиях, и доверяет принимать необходимые решения с целью достижения наилучшего результата в диагностике и улучшения состояния Пациента.
Все термины данного информированного добровольного согласия, а также цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и исчерпывающие ответы. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента. Я подписываю настоящее согласие не под влиянием заблуждений или принуждения со стороны сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой информацией для принятия решения. Дополнительные условия мною не выдвигаются и иных требований не имею.
Я согласен (на)/не согласен (на) (нужное подчеркнуть) на оформление протокола анализа результатов рентгенологического исследования в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-рентгенолога, проводившего рентгенологическое исследование.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (законный представитель пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства:
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства по профессиональному отбеливанию зубов ((далее – отбеливание зубов) придания цвета эмали зубов более светлого оттенка), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________________.
(указать наименование клиники)
Я ознакомлен(а) с тем, что отбеливание является медицинской услугой, в ходе которой устраняются косметические дефекты, что не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не содержит в себе никакого лечебного эффекта, не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не имеет медицинских показаний к применению и выполняется по желанию пациента при отсутствии противопоказаний.
Я проинформирован(а), что непосредственно перед проведением отбеливания зубов следует провести профессиональную гигиену полости рта у стоматолога за отдельную плату, для достижения эффекта отбеливания зубов.
Я выбираю следующий метод отбеливания: клиническое, домашнее, смешанное (подчеркнуть).
Я получил(а) подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и соглашаюсь с тем, что при проведении лечебных манипуляций по отбеливанию зубов существует определенная степень риска развития осложнений и отсутствия эффекта от услуги:
- после проведения сеансов отбеливания есть риск не достигнуть необходимого результата, то есть отбеливающий эффект будет незначительным или может отсутствовать полностью. Отсутствие эффекта от отбеливания не освобождает пациента от оплаты, поскольку услуга оказана согласно медицинскому протоколу, а подобный результат относится к непрогнозируемым индивидуальным особенностям организма пациента;
- достигнутый результат может очень быстро исчезнуть, то есть цвет зубов может снова вернуться к первоначальному;
- возможно повышение чувствительности зубов в течение первых дней после отбеливания, то есть появится болезненность при действии горячего, холодного, кислого, сладкого (эти ощущения обычно проходят в течение нескольких дней);
- возможно появление болезненности в области десневого края, а также видимые незначительные его изменения и повреждения: шероховатость, покраснение, побледнение, рецессия десны.
- после отбеливания возможен риск возникновения значительного цветового различия между собственными тканями зуба и пломбами, а также протезами, которые имеются в полости рта. Это происходит в силу того, что отбеливающие системы не оказывают какого-либо воздействия на пломбировочные материалы и зубные протезы.
- Я уведомлен (на), что искусственные конструкции в полости рта после проведения отбеливания для соответствия их цвету отбеленных зубов возможно придётся переделать для уменьшения цветовых различий, что повлечет дополнительные финансовые расходы.
Я осведомлен(а) об альтернативных методах лечения, направленных на осветление зубов: изготовление прямых композитных реставраций, изготовление непрямых композитных керамических реставраций, протезирования зубов.
Я уведомлен, что отбеливание не проводится лицам до 18 лет, а также при проведении ортодонтического лечения.
Я понимаю, что для достижения желаемого результата процедура клинического отбеливания зубов может быть выполнена в один-два визита или больше посещений, в зависимости от индивидуальных особенностей моих зубов. Каждое посещение будет занимать примерно ______ч.
Меня проинформировали о том, что при проведении клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составлять от одной до двух недель. При большем сроке результаты могут быть менее значительными, т.е. эффективность процедуры будет потеряна.
Меня предупредили, что в случае изначальной повышенной чувствительности зубов необходимо проведение процедуры по снижению чувствительности до и после отбеливания, которые оплачиваются отдельно.
Я знаю, что при курении и употреблении продуктов, содержащих красящие вещества (в том числе чай и кофе), а также при недостаточном соблюдении гигиены полости рта, возрастает риск потемнения зубов. Поэтому, начиная лечебные манипуляции по отбеливанию, я понимаю необходимость исключить вредные привычки (курение) и употребление красящих веществ растительного и животного происхождения для сохранения результата и обязуюсь не реже одного раза в полгода приходить на прием к врачу для прохождения контрольного осмотра.
Я предупрежден(а), что после проведения отбеливания в 70 - 90% случаев в течение 2-х недель происходит потемнение зубов примерно на 0,5 - 1 тон. По данным зарубежных и российских стоматологов, отбеленные зубы могут сохранять достигнутый цвет в течение 6 месяцев - 5 лет.
Я проинформирован(а) что результат отбеливания, даже при соблюдении всех правил, предсказать очень трудно, поэтому я соглашаюсь на отбеливание зубов даже если в моем случае минимальным результатом отбеливания зубов будет сохранение цвета неизменным без осветления.
Я осведомлен(а) об основных правилах при проведении процедуры домашнего и клинического отбеливания и обязуюсь их соблюдать в течение всего периода проведения процедуры:
1) не употреблять фрукты (особенно цитрусовые), а также фруктовые соки и газированные напитки, поскольку это может стать причиной повышенной чувствительности;
2) не употреблять в течение 2х недель с момента окончания последней процедуры отбеливания кофе, крепкого черного чая, красного вина, и иных красящих продуктов, а также не курить, чтобы предотвратить вероятность ухудшения результатов услуги отбеливания;
3) также я обязуюсь немедленно проинформировать моего лечащего врача обо всех неприятных ощущениях, возникающих при проведении процедуры отбеливания.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии, в том числе на лекарственные средства, а также обо всех имеющихся у меня заболеваниях. Я понимаю, что на препараты для отбеливания также возможны аллергические реакции, которые заранее предусмотреть невозможно.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат отбеливания. Я понимаю, что ожидаемый мной результат не гарантирован, однако, мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость контроля качества проведенной медицинской услуги и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время.
Я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг лицам, оплачивающим мое лечение.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
Памятка получена на руки ___________________________________________ ________________
Число ФИО пациента подпись
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства по профессиональному отбеливанию зубов ((далее – отбеливание зубов) придания цвета эмали зубов более светлого оттенка), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________________.
(указать наименование клиники)
Я ознакомлен(а) с тем, что отбеливание является медицинской услугой, в ходе которой устраняются косметические дефекты, что не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не содержит в себе никакого лечебного эффекта, не ведет к улучшению состояния здоровья зубов и полости рта, не имеет медицинских показаний к применению и выполняется по желанию пациента при отсутствии противопоказаний.
Я проинформирован(а), что непосредственно перед проведением отбеливания зубов следует провести профессиональную гигиену полости рта у стоматолога за отдельную плату, для достижения эффекта отбеливания зубов.
Я выбираю следующий метод отбеливания: клиническое, домашнее, смешанное (подчеркнуть).
Я получил(а) подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и соглашаюсь с тем, что при проведении лечебных манипуляций по отбеливанию зубов существует определенная степень риска развития осложнений и отсутствия эффекта от услуги:
- после проведения сеансов отбеливания есть риск не достигнуть необходимого результата, то есть отбеливающий эффект будет незначительным или может отсутствовать полностью. Отсутствие эффекта от отбеливания не освобождает пациента от оплаты, поскольку услуга оказана согласно медицинскому протоколу, а подобный результат относится к непрогнозируемым индивидуальным особенностям организма пациента;
- достигнутый результат может очень быстро исчезнуть, то есть цвет зубов может снова вернуться к первоначальному;
- возможно повышение чувствительности зубов в течение первых дней после отбеливания, то есть появится болезненность при действии горячего, холодного, кислого, сладкого (эти ощущения обычно проходят в течение нескольких дней);
- возможно появление болезненности в области десневого края, а также видимые незначительные его изменения и повреждения: шероховатость, покраснение, побледнение, рецессия десны.
- после отбеливания возможен риск возникновения значительного цветового различия между собственными тканями зуба и пломбами, а также протезами, которые имеются в полости рта. Это происходит в силу того, что отбеливающие системы не оказывают какого-либо воздействия на пломбировочные материалы и зубные протезы.
- Я уведомлен (на), что искусственные конструкции в полости рта после проведения отбеливания для соответствия их цвету отбеленных зубов возможно придётся переделать для уменьшения цветовых различий, что повлечет дополнительные финансовые расходы.
Я осведомлен(а) об альтернативных методах лечения, направленных на осветление зубов: изготовление прямых композитных реставраций, изготовление непрямых композитных керамических реставраций, протезирования зубов.
Я уведомлен, что отбеливание не проводится лицам до 18 лет, а также при проведении ортодонтического лечения.
Я понимаю, что для достижения желаемого результата процедура клинического отбеливания зубов может быть выполнена в один-два визита или больше посещений, в зависимости от индивидуальных особенностей моих зубов. Каждое посещение будет занимать примерно ______ч.
Меня проинформировали о том, что при проведении клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составлять от одной до двух недель. При большем сроке результаты могут быть менее значительными, т.е. эффективность процедуры будет потеряна.
Меня предупредили, что в случае изначальной повышенной чувствительности зубов необходимо проведение процедуры по снижению чувствительности до и после отбеливания, которые оплачиваются отдельно.
Я знаю, что при курении и употреблении продуктов, содержащих красящие вещества (в том числе чай и кофе), а также при недостаточном соблюдении гигиены полости рта, возрастает риск потемнения зубов. Поэтому, начиная лечебные манипуляции по отбеливанию, я понимаю необходимость исключить вредные привычки (курение) и употребление красящих веществ растительного и животного происхождения для сохранения результата и обязуюсь не реже одного раза в полгода приходить на прием к врачу для прохождения контрольного осмотра.
Я предупрежден(а), что после проведения отбеливания в 70 - 90% случаев в течение 2-х недель происходит потемнение зубов примерно на 0,5 - 1 тон. По данным зарубежных и российских стоматологов, отбеленные зубы могут сохранять достигнутый цвет в течение 6 месяцев - 5 лет.
Я проинформирован(а) что результат отбеливания, даже при соблюдении всех правил, предсказать очень трудно, поэтому я соглашаюсь на отбеливание зубов даже если в моем случае минимальным результатом отбеливания зубов будет сохранение цвета неизменным без осветления.
Я осведомлен(а) об основных правилах при проведении процедуры домашнего и клинического отбеливания и обязуюсь их соблюдать в течение всего периода проведения процедуры:
1) не употреблять фрукты (особенно цитрусовые), а также фруктовые соки и газированные напитки, поскольку это может стать причиной повышенной чувствительности;
2) не употреблять в течение 2х недель с момента окончания последней процедуры отбеливания кофе, крепкого черного чая, красного вина, и иных красящих продуктов, а также не курить, чтобы предотвратить вероятность ухудшения результатов услуги отбеливания;
3) также я обязуюсь немедленно проинформировать моего лечащего врача обо всех неприятных ощущениях, возникающих при проведении процедуры отбеливания.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии, в том числе на лекарственные средства, а также обо всех имеющихся у меня заболеваниях. Я понимаю, что на препараты для отбеливания также возможны аллергические реакции, которые заранее предусмотреть невозможно.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат отбеливания. Я понимаю, что ожидаемый мной результат не гарантирован, однако, мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость контроля качества проведенной медицинской услуги и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время.
Я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг лицам, оплачивающим мое лечение.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
Памятка получена на руки ___________________________________________ ________________
Число ФИО пациента подпись
Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя пациента)
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства и проведение мне
_____________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
в соответствии с Перечнем определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения;
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме.
О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупрежден(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом.
Я подтверждаю, что текст данного информированного согласия мною прочитан полностью, понятен и я согласен с указанным, полученные разъяснения врачей мне понятны и объем предоставленной информации меня удовлетворяет.
Мне понятен смысл сообщенной мне информации и терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно и добровольно принимаю решение о проведении мне медицинского вмешательства. В случае необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов и соблюдении предписаний лечащего врача обязуюсь выполнять данные мне рекомендации.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
_____________________________________________________________
Примечание:
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества — полностью, паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, m последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законные представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства и проведение мне
_____________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
в соответствии с Перечнем определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения;
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме.
О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупрежден(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом.
Я подтверждаю, что текст данного информированного согласия мною прочитан полностью, понятен и я согласен с указанным, полученные разъяснения врачей мне понятны и объем предоставленной информации меня удовлетворяет.
Мне понятен смысл сообщенной мне информации и терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно и добровольно принимаю решение о проведении мне медицинского вмешательства. В случае необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов и соблюдении предписаний лечащего врача обязуюсь выполнять данные мне рекомендации.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
_____________________________________________________________
Примечание:
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества — полностью, паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, m последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законные представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий врач с последующие уведомлением главного врача медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(установка дентальных имплантатов, костная и мягкотканная пластика)
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (о проведении хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я проинформирован(а) о поставленном после обследования диагнозе и о необходимости проведения хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики. От альтернативного плана лечения с использованием съемного протезирования пластиночными протезами я отказываюсь в пользу протезирования с опорой на имплантатах.
Я информирован (а), что операция будет проводиться под местным или общим обезболиванием. Во время операции в костную ткань челюсти мне будут внедрены имплантаты и(или) мембраны, винты, пины, мягкотканные и костно-пластические материалы, и будут наложены швы. Операция будет проведена по общепринятой методике, с использованием сертифицированных стоматологических материалов. После операции, через определенный период времени, необходимый для интеграции имплантатов, мне будут изготовлены и установлены зубные протезы с опорой на имплантаты. Имплантаты будут выполнять функцию опоры для зубного протеза самостоятельно или в сочетании с собственными зубами. Вид будущего протеза определяется доктором и фиксируется в пален ортопедического лечения с опорой на имплантаты.
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. При невозможности установки имплантатов из-за состояния костной ткани операция будет прекращена либо проведена подготовка места для установки имплантатов путем мягкотканной пластики или аугментации кости (синус-лифтинг, расщепление гребня, пересадка костных блоков и другое) и прочие манипуляции согласно решению врача. Имплантаты в этом случае могут быть установлены как одномоментно, так и отсрочено после формирования мягких и костных тканей в сроки, рекомендованные лечащим врачом. Мягкотканная и костная пластика являются отдельными от установки имплантатов услугами и требуют дополнительной оплаты по прайсу Исполнителя на момент оказания услуги. В процессе лечения с применением имплантатов может потребоваться несколько операций по костной и мягкотканной пластике, необходимых для получения наилучшего клинического и эстетического результата лечения, а также установка формирователей десны и временных ортопедических конструкций на имплантаты.
Я информирован(а), что вовремя и после операции, в редких случаях, могут произойти нижеперечисленные осложнения:
§ Воспаление тканей вокруг имплантатов, что потребует дополнительного лечения и может привести к удалению имплантатов; припухлость, отек, болевые ощущения, кровотечения, гематомы;
§ возможно инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае осложнений, и при несоблюдении предписанных врачом назначений, рекомендаций и правил гигиены;
§ боль, отек, гематомы, общее недомогание, гипертермия, онемение губы, языка, щеки, подбородка, зубов.
Точную продолжительность этих побочных ощущений и осложнений невозможно прогнозировать, и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми;
Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я согласен (на), что невозможно гарантировать 100% достижение результата лечения, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. В связи с этим, я понимаю, что возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде не приживления имплантата, мягкотканного трансплантата и костно-пластического материала. В то же время Исполнитель может провести повторную операцию и, при необходимости, применить костно-пластические материалы для повторной операции. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение имплантата), явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанном с нарушением Исполнителем общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, Исполнитель за такие осложнения ответственности не несет.
Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных препаратов, наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные пациентом острые травмы, снижают успех лечения. Я согласен выполнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов до и послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в амбулаторной карте стоматологического больного не реже 1 раза в 3 месяца).
Я информировал врача обо всех случаях аллергии в прошлом и настоящее время. Я предупрежден о том, что должен незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания. Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема лекарственных препаратов.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров по методу, рекомендованному врачом.
Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования в виде трехмерной компьютерной томографии врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения после лечения.
Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Я информирован о среднем сроке службы имплантатов и среднестатистическом проценте благоприятного исхода операции по установке имплантата и операций по костной и мягкотканной пластике. Меня уведомили, что костная и мягкотканная пластика может потребоваться до установки имплантатов, в момент установки имплантатов, а также после полной интеграции имплантата перед протезированием. Невыполнение такой рекомендации может послужить причиной неудачи протезирования в связи с высокими медицинскими рисками возникновения осложнений и нарушения врачебных рекомендаций.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на овеществленные результаты хирургического лечения и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае несоблюдения условий гарантии и врачебных рекомендаций по срокам временного и постоянного протезирования я лишаюсь права на гарантию на все результаты оказанных услуг. Я уведомлен(а), что для сохранения гарантий и получения ожидаемого результата от протезирования на имплантатах необходимо полностью завершить весь комплексный план лечения и протезирования, рекомендованный лечащим врачом. Отказ от полного завершения комплексного плана лечения или несоблюдение сроков лечения на любом этапе является поводом для аннулирования Исполнителем гарантий на все ранее полученные результаты медицинских услуг.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зубов и корней острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, раскручивание винта на имплантате или формирователя десны, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов, не приживление, частичное или полное рассасывание мягкотканного или костно-пластического материала считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я предупрежден о необходимости приема антибиотиков и других препаратов по назначению врача.
Я информирован (а) о том, что протезирование будет проведено в сроки, установленные для каждого вида имплантатов и индивидуальных особенностей организма. Эти сроки, установленные врачом, должны быть полностью соблюдены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет проведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта на момент проведения этапа протезирования. Мне разъяснили, что вид фиксации ортопедической конструкции на имплантаты (цементной или винтовой) выбирает врач исходя из клинической ситуации и медицинских показаний. Я уведомлен, что при винтовой фиксации на наружной части коронок будут шахты доступа к фиксирующему винту, которые закрываются пломбировочным материалом. Материал подлежит последующей коррекции при нарушении краевого прилегания по показаниям. В случае применения комбинированных абатментов на может происходить отклейка основания от титановой базы или раскручивание фиксирующего винта, что является конструктивной особенностью изделия и не относится к недостаткам оказанной услуги. Атрофия костной ткани до 2 мм в пришеечной части после установки имплантатов является нормой. Я уведомлен о необходимости после протезирования на имплантатах обязательно использовать для самостоятельной гигиены ирригатор полости рта и проходить процедуру профессиональной гигиены не реже 1 раза в 6 месяцев. Я знаю, что любой съемный протез с опорой на имплантаты подлежит обязательной перебазировке и коррекции опорно-удерживающих элементов в сроки не реже 1 раз в 6 месяцев с оплатой данной услуги по прайсу клиники.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне объяснили значение схемы нумерации зубов и всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе и имеющих отношение к моему лечению.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинские вмешательства на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
(установка дентальных имплантатов, костная и мягкотканная пластика)
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (о проведении хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я проинформирован(а) о поставленном после обследования диагнозе и о необходимости проведения хирургической операции по установке дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики. От альтернативного плана лечения с использованием съемного протезирования пластиночными протезами я отказываюсь в пользу протезирования с опорой на имплантатах.
Я информирован (а), что операция будет проводиться под местным или общим обезболиванием. Во время операции в костную ткань челюсти мне будут внедрены имплантаты и(или) мембраны, винты, пины, мягкотканные и костно-пластические материалы, и будут наложены швы. Операция будет проведена по общепринятой методике, с использованием сертифицированных стоматологических материалов. После операции, через определенный период времени, необходимый для интеграции имплантатов, мне будут изготовлены и установлены зубные протезы с опорой на имплантаты. Имплантаты будут выполнять функцию опоры для зубного протеза самостоятельно или в сочетании с собственными зубами. Вид будущего протеза определяется доктором и фиксируется в пален ортопедического лечения с опорой на имплантаты.
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. При невозможности установки имплантатов из-за состояния костной ткани операция будет прекращена либо проведена подготовка места для установки имплантатов путем мягкотканной пластики или аугментации кости (синус-лифтинг, расщепление гребня, пересадка костных блоков и другое) и прочие манипуляции согласно решению врача. Имплантаты в этом случае могут быть установлены как одномоментно, так и отсрочено после формирования мягких и костных тканей в сроки, рекомендованные лечащим врачом. Мягкотканная и костная пластика являются отдельными от установки имплантатов услугами и требуют дополнительной оплаты по прайсу Исполнителя на момент оказания услуги. В процессе лечения с применением имплантатов может потребоваться несколько операций по костной и мягкотканной пластике, необходимых для получения наилучшего клинического и эстетического результата лечения, а также установка формирователей десны и временных ортопедических конструкций на имплантаты.
Я информирован(а), что вовремя и после операции, в редких случаях, могут произойти нижеперечисленные осложнения:
§ Воспаление тканей вокруг имплантатов, что потребует дополнительного лечения и может привести к удалению имплантатов; припухлость, отек, болевые ощущения, кровотечения, гематомы;
§ возможно инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае осложнений, и при несоблюдении предписанных врачом назначений, рекомендаций и правил гигиены;
§ боль, отек, гематомы, общее недомогание, гипертермия, онемение губы, языка, щеки, подбородка, зубов.
Точную продолжительность этих побочных ощущений и осложнений невозможно прогнозировать, и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми;
Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я согласен (на), что невозможно гарантировать 100% достижение результата лечения, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. В связи с этим, я понимаю, что возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде не приживления имплантата, мягкотканного трансплантата и костно-пластического материала. В то же время Исполнитель может провести повторную операцию и, при необходимости, применить костно-пластические материалы для повторной операции. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение имплантата), явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанном с нарушением Исполнителем общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, Исполнитель за такие осложнения ответственности не несет.
Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных препаратов, наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные пациентом острые травмы, снижают успех лечения. Я согласен выполнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов до и послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в амбулаторной карте стоматологического больного не реже 1 раза в 3 месяца).
Я информировал врача обо всех случаях аллергии в прошлом и настоящее время. Я предупрежден о том, что должен незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания. Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема лекарственных препаратов.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров по методу, рекомендованному врачом.
Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования в виде трехмерной компьютерной томографии врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения после лечения.
Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Я информирован о среднем сроке службы имплантатов и среднестатистическом проценте благоприятного исхода операции по установке имплантата и операций по костной и мягкотканной пластике. Меня уведомили, что костная и мягкотканная пластика может потребоваться до установки имплантатов, в момент установки имплантатов, а также после полной интеграции имплантата перед протезированием. Невыполнение такой рекомендации может послужить причиной неудачи протезирования в связи с высокими медицинскими рисками возникновения осложнений и нарушения врачебных рекомендаций.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на овеществленные результаты хирургического лечения и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае несоблюдения условий гарантии и врачебных рекомендаций по срокам временного и постоянного протезирования я лишаюсь права на гарантию на все результаты оказанных услуг. Я уведомлен(а), что для сохранения гарантий и получения ожидаемого результата от протезирования на имплантатах необходимо полностью завершить весь комплексный план лечения и протезирования, рекомендованный лечащим врачом. Отказ от полного завершения комплексного плана лечения или несоблюдение сроков лечения на любом этапе является поводом для аннулирования Исполнителем гарантий на все ранее полученные результаты медицинских услуг.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зубов и корней острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, раскручивание винта на имплантате или формирователя десны, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов, не приживление, частичное или полное рассасывание мягкотканного или костно-пластического материала считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я предупрежден о необходимости приема антибиотиков и других препаратов по назначению врача.
Я информирован (а) о том, что протезирование будет проведено в сроки, установленные для каждого вида имплантатов и индивидуальных особенностей организма. Эти сроки, установленные врачом, должны быть полностью соблюдены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет проведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта на момент проведения этапа протезирования. Мне разъяснили, что вид фиксации ортопедической конструкции на имплантаты (цементной или винтовой) выбирает врач исходя из клинической ситуации и медицинских показаний. Я уведомлен, что при винтовой фиксации на наружной части коронок будут шахты доступа к фиксирующему винту, которые закрываются пломбировочным материалом. Материал подлежит последующей коррекции при нарушении краевого прилегания по показаниям. В случае применения комбинированных абатментов на может происходить отклейка основания от титановой базы или раскручивание фиксирующего винта, что является конструктивной особенностью изделия и не относится к недостаткам оказанной услуги. Атрофия костной ткани до 2 мм в пришеечной части после установки имплантатов является нормой. Я уведомлен о необходимости после протезирования на имплантатах обязательно использовать для самостоятельной гигиены ирригатор полости рта и проходить процедуру профессиональной гигиены не реже 1 раза в 6 месяцев. Я знаю, что любой съемный протез с опорой на имплантаты подлежит обязательной перебазировке и коррекции опорно-удерживающих элементов в сроки не реже 1 раз в 6 месяцев с оплатой данной услуги по прайсу клиники.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне объяснили значение схемы нумерации зубов и всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе и имеющих отношение к моему лечению.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинские вмешательства на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(лечение временных зубов у детей)
Я,____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (стоматологическое терапевтическое лечение временных зубов у детей), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я получил(а) подробные разъяснения по поводу заболевания у ребенка и Предварительного плана лечения.
Я понимаю, что при данной клинической ситуации очень сложно поставить точный диагноз (степень поражения зуба) и спланировать соответствующее лечение, не прибегая к вмешательству, в связи с чем в ходе лечения возможно уточнение диагноза и коррекция намеченного плана лечения, о чем меня уведомит лечащий врач. Окончательно решение по плану лечения врач может принять только после того, как проведет удаление всех пораженных кариесом тканей зуба (зубов).
Я понимаю, что стоимость лечения зависит от того, какой вариант лечения будет возможен и определится только в процессе лечения по факту оказанных услуг и соглашаюсь с этим.
Я соглашаюсь с тем, что врач не может предсказать эмоциональную реакцию ребенка на выполнение манипуляций при лечении зубов при текущем приеме в связи с индивидуальной переносимостью манипуляций у каждого ребенка с связи с его текущим психо-эмоциональным состоянием, поэтому невозможно точно предсказать длительность лечения, количество необходимых посещений, возможность завершения планируемого этапа лечения во время текущего посещения.
Я информирован(а) о возможных альтернативных методах лечения, а именно депульпирования зубов, удаление пораженных зубов, реминерализация зубов, либо отсутствие лечения как такового и выбираю метод лечения, рекомендованный врачом для достижения наилучшего прогноза лечения.
Я информирован(а) о существовании нескольких методик лечения осложненных форм кариеса временных зубов, а именно:
Удаление пульпы из коронковой части зуба, а в корневой части зуба пульпа сохраняется. Такое лечение не всегда эффективно и порой приводит к необходимости второго варианта: удаление оставшейся части пульпы из корня и из коронковой части зуба, корневые каналы пломбируются лекарственными препаратами, предполагающими возможность резорбции корня.
Я понимаю, что у маленьких детей не всегда возможно провести лечение при помощи местной анестезии. Альтернативой является общее обезболивание (седация или наркоз).
Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул с предварительным нанесением на слизистую обезболивающего препарата. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин. до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям.
Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии ребенка к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я осведомлен(а) о последствиях полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирования воспалительного процесса; переход воспаления на зачаток постоянного зуба; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба; некоторые нарушения общего состояния организма; развитие осложнений (у детей оно происходит быстрее, чем у взрослых, что обусловлено особенностями кровоснабжения челюстно-лицевой области).
Я уведомлен о возможности возникновения нижеперечисленных осложнений, которые могут произойти в процессе и после лечения:
1) при применении анестезии возможен отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, снижение внимания, аллергические реакции. Поскольку после анестезии чувствительность тканей значительно снижена, ребенок сам может травмировать щеки, губы их прикусыванием;
2) при приеме анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения) возможны аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры;
3) определенный процент (5-10%) неэффективного лечения временных зубов по причине его анатомо-физиологической специфики, а также индивидуальных особенностей временных зубов у конкретного пациента и состояние его здоровья с последующим удалением зубов;
4) необходимость хирургического вмешательства в районе мягких тканей, окружающих зубов, или даже удаление зуба;
5) после лечения кариеса возможно появление воспаления пульпы и болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден, будет провести эндодонтическое лечение (лечение каналов зуба) и изменить уточненный диагноз с кариеса на пульпит;
6) обострение заболевание может возникнуть и в более отдаленные сроки, и это тоже приведет к эндодонтическому лечению или удалению зуба;
7) при эндодонтическом вмешательстве возможно появление болевых ощущений в зубе при накусывании и жевании;
8) ________________________________________________________.
Я информирован(а) о необходимости после лечения осложненной формы кариеса восстановления анатомической формы зуба пломбировочным материалом и(или) искусственными коронками.
Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приводить ребенка на контрольные осмотры и следить за соблюдением ребенком (непосредственно выполнять) гигиенических процедур в полости рта.
Мной заданы все интересующие меня вопросы и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них, понятны система нумерации зубов, все слова и медицинские термины, использующиеся в этом документе.
Мне сообщены, разъяснены и со мной согласованы технологи (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения и сроки проведения лечения, а также альтернативные виды лечения.
Я согласен(на), что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения, при лечении осложненной формы кариеса и соглашаюсь на то, что после лечения вероятен риск появления осложнения в виде пульпита, периодонтита, перелома зуба, перфорации стенки корня или зуба.
Я понимаю, что ожидаемый результат лечения заболеваний зубов не может быть гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения ребенка специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на результаты лечения временных зубов и ознакомлен(а) со всеми условиями предоставления гарантии, которые обязываюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию. Мне объяснили значение нумерации зубов, всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я понимаю и согласен(на), что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе, которые в том числе возникли вследствие естественных изменений организма моего ребенка, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне понятно, что важнейшим условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных ребенку врачом.
Мне понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования - получение рентгеновского снимка, слепки, консультация врача иного профиля.
Я разрешаю использовать информацию о заболевании ребенка, фотографии его зубов и полости рта без указания имени и фамилии в учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказания услуг его Страховщику.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента, договора на оказание платных медицинских услуг. Являясь законным представителем Пациента – ребенка, я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для лечения заболевания временных зубов на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Дата
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
(лечение временных зубов у детей)
Я,____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_____________________________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (стоматологическое терапевтическое лечение временных зубов у детей), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я получил(а) подробные разъяснения по поводу заболевания у ребенка и Предварительного плана лечения.
Я понимаю, что при данной клинической ситуации очень сложно поставить точный диагноз (степень поражения зуба) и спланировать соответствующее лечение, не прибегая к вмешательству, в связи с чем в ходе лечения возможно уточнение диагноза и коррекция намеченного плана лечения, о чем меня уведомит лечащий врач. Окончательно решение по плану лечения врач может принять только после того, как проведет удаление всех пораженных кариесом тканей зуба (зубов).
Я понимаю, что стоимость лечения зависит от того, какой вариант лечения будет возможен и определится только в процессе лечения по факту оказанных услуг и соглашаюсь с этим.
Я соглашаюсь с тем, что врач не может предсказать эмоциональную реакцию ребенка на выполнение манипуляций при лечении зубов при текущем приеме в связи с индивидуальной переносимостью манипуляций у каждого ребенка с связи с его текущим психо-эмоциональным состоянием, поэтому невозможно точно предсказать длительность лечения, количество необходимых посещений, возможность завершения планируемого этапа лечения во время текущего посещения.
Я информирован(а) о возможных альтернативных методах лечения, а именно депульпирования зубов, удаление пораженных зубов, реминерализация зубов, либо отсутствие лечения как такового и выбираю метод лечения, рекомендованный врачом для достижения наилучшего прогноза лечения.
Я информирован(а) о существовании нескольких методик лечения осложненных форм кариеса временных зубов, а именно:
Удаление пульпы из коронковой части зуба, а в корневой части зуба пульпа сохраняется. Такое лечение не всегда эффективно и порой приводит к необходимости второго варианта: удаление оставшейся части пульпы из корня и из коронковой части зуба, корневые каналы пломбируются лекарственными препаратами, предполагающими возможность резорбции корня.
Я понимаю, что у маленьких детей не всегда возможно провести лечение при помощи местной анестезии. Альтернативой является общее обезболивание (седация или наркоз).
Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул с предварительным нанесением на слизистую обезболивающего препарата. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин. до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям.
Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии ребенка к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я осведомлен(а) о последствиях полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирования воспалительного процесса; переход воспаления на зачаток постоянного зуба; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба; некоторые нарушения общего состояния организма; развитие осложнений (у детей оно происходит быстрее, чем у взрослых, что обусловлено особенностями кровоснабжения челюстно-лицевой области).
Я уведомлен о возможности возникновения нижеперечисленных осложнений, которые могут произойти в процессе и после лечения:
1) при применении анестезии возможен отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, снижение внимания, аллергические реакции. Поскольку после анестезии чувствительность тканей значительно снижена, ребенок сам может травмировать щеки, губы их прикусыванием;
2) при приеме анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения) возможны аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры;
3) определенный процент (5-10%) неэффективного лечения временных зубов по причине его анатомо-физиологической специфики, а также индивидуальных особенностей временных зубов у конкретного пациента и состояние его здоровья с последующим удалением зубов;
4) необходимость хирургического вмешательства в районе мягких тканей, окружающих зубов, или даже удаление зуба;
5) после лечения кариеса возможно появление воспаления пульпы и болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден, будет провести эндодонтическое лечение (лечение каналов зуба) и изменить уточненный диагноз с кариеса на пульпит;
6) обострение заболевание может возникнуть и в более отдаленные сроки, и это тоже приведет к эндодонтическому лечению или удалению зуба;
7) при эндодонтическом вмешательстве возможно появление болевых ощущений в зубе при накусывании и жевании;
8) ________________________________________________________.
Я информирован(а) о необходимости после лечения осложненной формы кариеса восстановления анатомической формы зуба пломбировочным материалом и(или) искусственными коронками.
Понимая сложность предстоящего лечения, я обязуюсь приводить ребенка на контрольные осмотры и следить за соблюдением ребенком (непосредственно выполнять) гигиенических процедур в полости рта.
Мной заданы все интересующие меня вопросы и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них, понятны система нумерации зубов, все слова и медицинские термины, использующиеся в этом документе.
Мне сообщены, разъяснены и со мной согласованы технологи (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения и сроки проведения лечения, а также альтернативные виды лечения.
Я согласен(на), что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения, при лечении осложненной формы кариеса и соглашаюсь на то, что после лечения вероятен риск появления осложнения в виде пульпита, периодонтита, перелома зуба, перфорации стенки корня или зуба.
Я понимаю, что ожидаемый результат лечения заболеваний зубов не может быть гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения ребенка специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на результаты лечения временных зубов и ознакомлен(а) со всеми условиями предоставления гарантии, которые обязываюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию. Мне объяснили значение нумерации зубов, всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я понимаю и согласен(на), что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе, которые в том числе возникли вследствие естественных изменений организма моего ребенка, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне понятно, что важнейшим условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных ребенку врачом.
Мне понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования - получение рентгеновского снимка, слепки, консультация врача иного профиля.
Я разрешаю использовать информацию о заболевании ребенка, фотографии его зубов и полости рта без указания имени и фамилии в учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказания услуг его Страховщику.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента, договора на оказание платных медицинских услуг. Являясь законным представителем Пациента – ребенка, я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для лечения заболевания временных зубов на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Дата
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие
на проведение МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ортодонтическое лечение
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортодонтическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил на основании данных диагностики преимущества и сложности выбранного метода лечения. Мне пoнятнo, что перед началом курса opтoдoнтичecкoгo лечения необходимо произвести caнaцию (устранение очагов инфекции) полости рта, профессиональную гигиену полости рта в соответствии c рекомендациями врача и удаление зубов мудрости до фиксации брекетов, в случае если это необходимо для достижения положительного результата ортодонтического лечения.
Мне объяснено в доступной форме, что в зависимости от конкретной клинической ситуации и возраста, ортодонтическое лечение может осуществляться посредством ношения съемных (элайнеров, съемных пластинок) и несъемных ортодонтических аппаратов (вестибулярных брекетов, лингвальных брекетов, несъемных пластинок).
1. Я был(а) предварительно проинформирован(а), что одним из основных факторов успешного лечения c применением opтoдoнтичecкoй аппаратуры является хоpoшaя гигиeнa полости рта. При несоблюдении мной правил гигиены полости рта возможно развитие воспалительных очагов инфекции в зонах контакта opтодoнтичecкoй аппаратуры c эмалью зуба и мягкими тканями полости рта (кариес, изменение цвета (пигмeнтaция) эмали, воспаление тканей окружающих зуб (пapoдoнтит), воспаление десен (гингивит)). Я coглaceн(a), что вpaч-opтoдoнт оставляет за собой право принятия решения o снятии opтoдoнтичecкoй аппаратуры на любом этапе лечения при нeyдoвлeтвopитeльнoй гигиене полости рта.
2. Я знаю, что opтoдoнтичecкaя аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной opтoдoнтичecкoй конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5 - 2 месяца. До начала активного периода лечения, врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта.
3. При назначении вpaчoм-opтoдoнтoм дополнительных аппаратов (лицевая маска, лицевая дуга, квaд-xeликc) необходимо следовать всем рекомендациям врача. Привыкание требует большого терпения и времени, в среднем, это может длиться от 1-ой до 3-x недель. При невыполнении правил и сроков пользования вспомогательной аппаратурой, возможно изменение плана лечения (смена аппаратов, удаление зубов).
4. Мне известно, что во время привыкания к opтoдoнтичecкoй аппаратуре может возникать нарушение peчeoбpaзoвaния.
5. Мне было сообщено, что привыкание к нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй технике пpoиcхoдит в среднем в течение 10-14 дней. B это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После пepиoдa привыкания (адаптации) вce нeпpиятныe ощущения проходят.
6. Мне известно, что для нормализации прикуса может потребоваться удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. O необходимости или возможной вероятности врач сообщает до начала opтoдoнтичecкaгo лечения.
7. Я coглaceн(a), что пpи вoзникновeнии заболеваний пaрoдoнтa – тканей, окружающих зуб (гингивит, пapoдoнтит, пapoдoнтoз) необходимо проводить дополнительное лeчeниe y врaчa-пapoдoнтoлoгa. Дaннoe лeчeниe oплaчивaeтcя oтдeльно от cтoимocти оpтодoнтичecкoro лeчeния.
9. Я пpeдynpeждeн(а), чтo пpи opтодонтичecкoм лeчeнии возможнo вoзникнoвeниe зaбoлeвaний пepиoдoнтa, oбycлoвлeнноe cкpытыми oчaгaми инфeкции, нeyдoвлeтвopитeльным эндодoнтичecким лeчeниeм. Я понимаю необходимость пpoведения нeобхoдимoго лeчeниe для ycтpaнeния вocпaлитeльных oчaгoв инфекции.
10. Heoбхoдимo пpoизвoдить aктивaцию cъeмныx aппapaтoв и нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй тexники cтpoгo в cpoки, yкaзaнныe вpaчoм. При нарушении данного правила, вpaч имеет пpaвo зaвepшить лeчeниe нa дaннoм этaпe без вoзмeщeния cтoимocти aппapaтa или лечения.
11. Я пoнимaю и coглaceн(а), чтo пepeлoм, тpeщинa, пpивapивaниe нoвых элeмeнтoв в opтoдoнтичecких aппapaтax нe являютcя гapaнтийными cлyчaями и дoлжны бытъ oплaчeны oтдeльнo.
12. Ecли в пpoцecce aктивнoгo лечения и в пepиoд пoльзoвaния cъeмными aппapaтaми пaциeнт нe выпoлняeт peкoмeндaции вpaчa, cpoк лечения мoжeт yдлинитьcя, a peзyльтaты лечения мoгyт быть менее эффективными.
13. Пpи ортодонтическом лечении детей, в пepиoд их aктивнoгo pocтa в нeкoтopыx cлyчaяx тpeбyeтcя пoвтopнoe изгoтoвлeниe opтoдoнтичecкoro aппapaтa из-зa pocтa кocтнoй ткaни. B этoм cлyчae пoвтopнoe изгoтoвлeниe aппapaтa оплачивается отдельно.
14. Я пpeдyпpeждeн(a) o нeoбxoдимocти peгyляpнoгo пoceщeния вpaчa-opтoдoнтa в cpoки, yкaзaнныe лeчaщим вpaчoм. Hecвoeвpeмeннoe и peдкoe пoceщeниe вpaчa-opтoдoнтa пpивoдит к cнижeнию кaчecтвa opтoдoнтичecкoгo лечения. Heoбxoдимo пpoводить гигиeничecкyю чиcткy aппapaтa в cooтвeтcтвии c peкoмeндaциями вpaчa.
Я внимaтeльнo пpoчитaл(a) вce пyнкты и пoнимaю, чтo нeвoзмoжнo пpeдyгaть вce вepoятныe последствия и ocлoжнeния, кoтopыe мoryт вoзникнyть в процессе лечения и после него, a тaкжe то, чтo пpeимyщecтвa пpeдлaгaeмoгo лечения знaчитeльнo пpeвышaют риски вoзмoжных ocлoжнeний. Деньги за аппараты, к которым Пациент не смог привыкнyть по различным причинам, не возвращаются.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний тканей, окружающих зуб (пародонта), поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, частичной или полной потери достигнутого результата - рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.
Мне ясна необходимость соблюдения последовательности лечения и возможные негативные последствия в случае несоблюдения очередности, а также возможность изменения объема работ.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и после снятия аппаратуры, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом (закрепляющий период лечения). Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения.
Мне подробно и понятно предоставлена информация об особенностях ухода за зубами в ретенционном периоде (после завершения ортодонтического лечения) и о необходимости использовать ретенционный аппарат (при стандартной схеме лечения) для закрепления результата лечения.
В зависимости от клинической ситуации подбирается определенный вид ретенционногоаппарата и схема его ношения:
- несъемный ретейнер на верхнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- несъемный ретейнер на нижнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- съемный ретенционныйаппарат в виде пластинки или капы на верхнюю челюсть или двучелюстной аппарат для ночного ношения;
- съемный ретенционный аппарат в виде пластинки или капы на нижнюю челюсть;
- съемная ретенционная капа на передние зубы нижней челюсти.
Врач доступно для моего понимания объяснил, что для закрепления результата лечения в моих интересах регулярное ношение ретенционного аппарата согласно установленному врачом режиму, осуществление тщательной гигиены ретейнеров, прохождение профессиональной гигиены полости рта (чистки), согласно установленному врачом графику, своевременное обращение в клинику, при обнаружении нарушения целостности аппарата. При нарушении режима ношения и ухода за ретенционными аппаратами могут возникнуть следующие осложнения:
- изменение положения зубов, что потребует изготовления нового ретенционного аппарата на платной основе по прейскуранту Исполнителя на момент оплаты;
- ухудшение эстетики улыбки и прикуса;
- возникновения кариеса и его осложнений;
- возникновение или обострение заболеваний десен.
В случае утери или поломки ретенционного аппарата, повторное изготовление аппарата производится на платной основе по прейскуранту Исполнителя.
Мне подробно разъяснено, что при наличии гнатической (скелетной) формы аномалии прикуса, лечение представляет большую сложность и может иметь несколько вариантов.
Мне доступно разъяснены варианты лечения данной аномалии с учетом моего (представляемого) возраста и я согласен на проведение мне (моему представляемому):
□ комбинированного лечения (с применением ортогнатической хирургии);
□ лечение с применением дополнительных аппаратов (аппарат Гербста, твин-блок и т.д.);
□ зубоальвеолярной компенсации аномалии окклюзии (прикуса);
□ выравнивания зубов без коррекции неправильной окклюзии (прикуса);
□ зубоальвеолярной компенсации вертикальной дизокклюзии (открытого прикуса) с применением микроимплантов;
Я осведомлен(на), что в случае лечения лингвальными (внутренними) брекетами существует ряд особенностей и ограничений, по сравнению с лечением вестибулярными (наружными) брекетами, а именно:
· более длительный период привыкания;
· более частые плановые визиты;
· отклеивание брекетов, дискомфорт от дуги в связи с чем возникает необходимость в более частых внеплановых посещениях;
· менее быстрое выравнивание зубного ряда, ухудшение положения отдельных зубов на первых этапах лечения, связанные с особенностями лингвальной техники;
· дискомфорт, связанный с необходимостью разобщения смыкания зубов верхней и нижней челюстей на первом этапе лечения;
· необходимость установки на наружных поверхностях зубов межчелюстных эластиков (резиночек) в середине и в конце лечения. Эластики и их крепления могут быть в некоторой степени заметны;
· частые визиты на профессиональную гигиену полости рта (чистку) (не реже 1 раза в 4 месяца).
Я информирован о том, что в случае «раннего лечения» (до прорезывания всех постоянных зубов) результат лечения не является окончательным и потребуется продолжение лечения по мере роста и окончания смены зубов.
Я осведомлен(на), что в случае лечения с помощью элайнеров существует ряд особенностей и ограничений, а именно:
1. Ношение элайнеров недостаточное количество часов в день (менее 22 часов в сутки), использование продукции не по предписанию Вашего лечащего врача, пропуск визитов к врачу, прорезывающиеся “зубы мудрости” и атипичная форма зубов, может продлить время лечения и не привести к ожидаемым результатам;
2. При смене элайнеров может возникнуть дискомфорт и давление на зубы;
3. Могут быть травмированы десны, щеки и губы при начале лечения и при смене элайнеров;
4. После окончания лечения зубы могут изменять положение. Использование ретейнеров в конце лечения должно предотвращать перемещение зубов;
5. Употребление пищи и напитков, содержащих сахар, отсутствие чистки зубов перед использованием элайнеров или невыполнение обычной гигиены полости рта, может привести к кариесу зубов, заболеваниям пародонта, воспалению десен или к декальцинации;
6. Элайнеры могут способствовать появлению дефектов речи. Любое изменение речи должно исчезнуть в течение нескольких недель;
7. Элайнеры могут временно увеличить слюнотечение или сухость во рту, а определенные медикаменты могут усилить этот эффект;
8. Аттачменты могут быть установлены на один и более зубов во время лечения;
9. Установленные на зубах аттачменты могут травмировать щеки и губы во время приема пищи (когда сняты элайнеры).
10. Зубы могут подвергаться пришлифовке контактных поверхностей для создания дополнительного места для других зубов;
11. Окклюзия (прикус) может изменяться во время лечения и вызвать временный дискомфорт. По окончании лечения может понадобиться улучшение окклюзионных взаимоотношений, лечение кариозных поражений, протезирование ортопедическими конструкциями. Данные услуги оплачиваются дополнительно;
12. При лечении элайнерами могут понадобиться дополнительные ортопедические или ортодонтические конструкции;
13. В случае неправильно сформированного десневого края, после завершения лечения могут появляться “черные треугольники”, требующие хирургической коррекции в будущем за отдельную плату;
14. Элайнеры не могут перемещать зубные имплантаты;
15. Общее состояние, возраст, пол и использование медикаментов также может оказывать влияние на сроки и результаты ортодонтического лечения;
16. Состояние зубов, десен и кости челюсти может изменяться в процессе лечения элайнерами;
17. Состояние зуба, который был прежде травмирован или реставрирован, может быть ухудшено. В редких случаях может быть снижена жевательная функция зубов. Зуб может требовать дополнительного лечения, такого как эндодонтического и/или дополнительных реставрационных работ, а также зуб может быть удален;
18. Зубные коронки, могут быть смещены и требовать повторной цементировки или, в некоторых случаях, замены;
19. Короткие клинические коронки могут ухудшать ретенцию элайнеров и снижать перемещения;
20. В процессе ортодонтического лечения элайнерами может возникать резорбция корней зубов и кости;
21. При наличии рецессий десны, ношение элайнеров может сопровождаться увеличением этих рецессий;
22. В случае выраженной скученности и/или множественной потери зубов возрастает вероятность поломки изделия;
23. Ортодонтические приспособления или их части могут быть случайно проглочены;
24. В редких случаях могут возникать проблемы ВНЧС, что приводит к болям в области суставов, головным и ушным болям;
25. Возможны аллергические реакции;
26. Зубы, не покрытые хотя бы частично элайнерами, могут выдвигаться из зубной дуги.
27. В ходе лечения элайнерами может понадобиться изготовление дополнительных кап, которые оплачиваются отдельно.
28. После ношения активных кап необходимо изготовление ретенционных (удерживающих) элайнеров, которые оплачиваются отдельно.
Я поставлен(а) в известность о том, что в течение 2 недель с момента фиксации брекет-системы могу обратиться к своему доктору за бесплатной коррекцией в случае такой необходимости (коррекция дуг, лигатур, наклейка сколовшегося брекета при его наличии и отсутствии деформации). В связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду лечения возможно на основании прогноза.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я выражаю свое СОГЛАСИЕ/ НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) Исполнителю в случае публичного размещения мной в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации или в иных публичных источниках отзыва, сообщения, мнения или утверждения, доступных неограниченному кругу лиц, о качестве, своевременности, полноте, безопасности медицинской помощи, оказанной Исполнителем, и (или) о сервисе, предоставленном Исполнителем, на раскрытие, в том числе публичное, информации, содержащей сведения о состоянии здоровья Пациента, составляющие врачебную тайну по смыслу законодательства об охране здоровья граждан и о защите персональных данных, для целей урегулирования спора, конфликта, эффективной реализации Исполнителем права на отзыв, а также для публичной защиты деловой репутации Исполнителя.
Я пониманию, что указанное право возникает у Исполнителя из факта публичного размещения Пациентом указанной информации.
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
Памятка получена на руки _____________________________________________ ______________________
ФИО пациента подпись
на проведение МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ортодонтическое лечение
Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортодонтическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил на основании данных диагностики преимущества и сложности выбранного метода лечения. Мне пoнятнo, что перед началом курса opтoдoнтичecкoгo лечения необходимо произвести caнaцию (устранение очагов инфекции) полости рта, профессиональную гигиену полости рта в соответствии c рекомендациями врача и удаление зубов мудрости до фиксации брекетов, в случае если это необходимо для достижения положительного результата ортодонтического лечения.
Мне объяснено в доступной форме, что в зависимости от конкретной клинической ситуации и возраста, ортодонтическое лечение может осуществляться посредством ношения съемных (элайнеров, съемных пластинок) и несъемных ортодонтических аппаратов (вестибулярных брекетов, лингвальных брекетов, несъемных пластинок).
1. Я был(а) предварительно проинформирован(а), что одним из основных факторов успешного лечения c применением opтoдoнтичecкoй аппаратуры является хоpoшaя гигиeнa полости рта. При несоблюдении мной правил гигиены полости рта возможно развитие воспалительных очагов инфекции в зонах контакта opтодoнтичecкoй аппаратуры c эмалью зуба и мягкими тканями полости рта (кариес, изменение цвета (пигмeнтaция) эмали, воспаление тканей окружающих зуб (пapoдoнтит), воспаление десен (гингивит)). Я coглaceн(a), что вpaч-opтoдoнт оставляет за собой право принятия решения o снятии opтoдoнтичecкoй аппаратуры на любом этапе лечения при нeyдoвлeтвopитeльнoй гигиене полости рта.
2. Я знаю, что opтoдoнтичecкaя аппаратура - это инородное тело в полости рта. Привыкание к съемной opтoдoнтичecкoй конструкции требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5 - 2 месяца. До начала активного периода лечения, врач проводит коррекцию аппаратуры в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта.
3. При назначении вpaчoм-opтoдoнтoм дополнительных аппаратов (лицевая маска, лицевая дуга, квaд-xeликc) необходимо следовать всем рекомендациям врача. Привыкание требует большого терпения и времени, в среднем, это может длиться от 1-ой до 3-x недель. При невыполнении правил и сроков пользования вспомогательной аппаратурой, возможно изменение плана лечения (смена аппаратов, удаление зубов).
4. Мне известно, что во время привыкания к opтoдoнтичecкoй аппаратуре может возникать нарушение peчeoбpaзoвaния.
5. Мне было сообщено, что привыкание к нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй технике пpoиcхoдит в среднем в течение 10-14 дней. B это время могут возникать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После пepиoдa привыкания (адаптации) вce нeпpиятныe ощущения проходят.
6. Мне известно, что для нормализации прикуса может потребоваться удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. O необходимости или возможной вероятности врач сообщает до начала opтoдoнтичecкaгo лечения.
7. Я coглaceн(a), что пpи вoзникновeнии заболеваний пaрoдoнтa – тканей, окружающих зуб (гингивит, пapoдoнтит, пapoдoнтoз) необходимо проводить дополнительное лeчeниe y врaчa-пapoдoнтoлoгa. Дaннoe лeчeниe oплaчивaeтcя oтдeльно от cтoимocти оpтодoнтичecкoro лeчeния.
9. Я пpeдynpeждeн(а), чтo пpи opтодонтичecкoм лeчeнии возможнo вoзникнoвeниe зaбoлeвaний пepиoдoнтa, oбycлoвлeнноe cкpытыми oчaгaми инфeкции, нeyдoвлeтвopитeльным эндодoнтичecким лeчeниeм. Я понимаю необходимость пpoведения нeобхoдимoго лeчeниe для ycтpaнeния вocпaлитeльных oчaгoв инфекции.
10. Heoбхoдимo пpoизвoдить aктивaцию cъeмныx aппapaтoв и нecъeмнoй opтoдoнтичecкoй тexники cтpoгo в cpoки, yкaзaнныe вpaчoм. При нарушении данного правила, вpaч имеет пpaвo зaвepшить лeчeниe нa дaннoм этaпe без вoзмeщeния cтoимocти aппapaтa или лечения.
11. Я пoнимaю и coглaceн(а), чтo пepeлoм, тpeщинa, пpивapивaниe нoвых элeмeнтoв в opтoдoнтичecких aппapaтax нe являютcя гapaнтийными cлyчaями и дoлжны бытъ oплaчeны oтдeльнo.
12. Ecли в пpoцecce aктивнoгo лечения и в пepиoд пoльзoвaния cъeмными aппapaтaми пaциeнт нe выпoлняeт peкoмeндaции вpaчa, cpoк лечения мoжeт yдлинитьcя, a peзyльтaты лечения мoгyт быть менее эффективными.
13. Пpи ортодонтическом лечении детей, в пepиoд их aктивнoгo pocтa в нeкoтopыx cлyчaяx тpeбyeтcя пoвтopнoe изгoтoвлeниe opтoдoнтичecкoro aппapaтa из-зa pocтa кocтнoй ткaни. B этoм cлyчae пoвтopнoe изгoтoвлeниe aппapaтa оплачивается отдельно.
14. Я пpeдyпpeждeн(a) o нeoбxoдимocти peгyляpнoгo пoceщeния вpaчa-opтoдoнтa в cpoки, yкaзaнныe лeчaщим вpaчoм. Hecвoeвpeмeннoe и peдкoe пoceщeниe вpaчa-opтoдoнтa пpивoдит к cнижeнию кaчecтвa opтoдoнтичecкoгo лечения. Heoбxoдимo пpoводить гигиeничecкyю чиcткy aппapaтa в cooтвeтcтвии c peкoмeндaциями вpaчa.
Я внимaтeльнo пpoчитaл(a) вce пyнкты и пoнимaю, чтo нeвoзмoжнo пpeдyгaть вce вepoятныe последствия и ocлoжнeния, кoтopыe мoryт вoзникнyть в процессе лечения и после него, a тaкжe то, чтo пpeимyщecтвa пpeдлaгaeмoгo лечения знaчитeльнo пpeвышaют риски вoзмoжных ocлoжнeний. Деньги за аппараты, к которым Пациент не смог привыкнyть по различным причинам, не возвращаются.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний тканей, окружающих зуб (пародонта), поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, частичной или полной потери достигнутого результата - рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.
Мне ясна необходимость соблюдения последовательности лечения и возможные негативные последствия в случае несоблюдения очередности, а также возможность изменения объема работ.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и после снятия аппаратуры, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом (закрепляющий период лечения). Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения.
Мне подробно и понятно предоставлена информация об особенностях ухода за зубами в ретенционном периоде (после завершения ортодонтического лечения) и о необходимости использовать ретенционный аппарат (при стандартной схеме лечения) для закрепления результата лечения.
В зависимости от клинической ситуации подбирается определенный вид ретенционногоаппарата и схема его ношения:
- несъемный ретейнер на верхнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- несъемный ретейнер на нижнюю челюсть (проволочная шина на внутренней поверхности передних зубов);
- съемный ретенционныйаппарат в виде пластинки или капы на верхнюю челюсть или двучелюстной аппарат для ночного ношения;
- съемный ретенционный аппарат в виде пластинки или капы на нижнюю челюсть;
- съемная ретенционная капа на передние зубы нижней челюсти.
Врач доступно для моего понимания объяснил, что для закрепления результата лечения в моих интересах регулярное ношение ретенционного аппарата согласно установленному врачом режиму, осуществление тщательной гигиены ретейнеров, прохождение профессиональной гигиены полости рта (чистки), согласно установленному врачом графику, своевременное обращение в клинику, при обнаружении нарушения целостности аппарата. При нарушении режима ношения и ухода за ретенционными аппаратами могут возникнуть следующие осложнения:
- изменение положения зубов, что потребует изготовления нового ретенционного аппарата на платной основе по прейскуранту Исполнителя на момент оплаты;
- ухудшение эстетики улыбки и прикуса;
- возникновения кариеса и его осложнений;
- возникновение или обострение заболеваний десен.
В случае утери или поломки ретенционного аппарата, повторное изготовление аппарата производится на платной основе по прейскуранту Исполнителя.
Мне подробно разъяснено, что при наличии гнатической (скелетной) формы аномалии прикуса, лечение представляет большую сложность и может иметь несколько вариантов.
Мне доступно разъяснены варианты лечения данной аномалии с учетом моего (представляемого) возраста и я согласен на проведение мне (моему представляемому):
□ комбинированного лечения (с применением ортогнатической хирургии);
□ лечение с применением дополнительных аппаратов (аппарат Гербста, твин-блок и т.д.);
□ зубоальвеолярной компенсации аномалии окклюзии (прикуса);
□ выравнивания зубов без коррекции неправильной окклюзии (прикуса);
□ зубоальвеолярной компенсации вертикальной дизокклюзии (открытого прикуса) с применением микроимплантов;
Я осведомлен(на), что в случае лечения лингвальными (внутренними) брекетами существует ряд особенностей и ограничений, по сравнению с лечением вестибулярными (наружными) брекетами, а именно:
· более длительный период привыкания;
· более частые плановые визиты;
· отклеивание брекетов, дискомфорт от дуги в связи с чем возникает необходимость в более частых внеплановых посещениях;
· менее быстрое выравнивание зубного ряда, ухудшение положения отдельных зубов на первых этапах лечения, связанные с особенностями лингвальной техники;
· дискомфорт, связанный с необходимостью разобщения смыкания зубов верхней и нижней челюстей на первом этапе лечения;
· необходимость установки на наружных поверхностях зубов межчелюстных эластиков (резиночек) в середине и в конце лечения. Эластики и их крепления могут быть в некоторой степени заметны;
· частые визиты на профессиональную гигиену полости рта (чистку) (не реже 1 раза в 4 месяца).
Я информирован о том, что в случае «раннего лечения» (до прорезывания всех постоянных зубов) результат лечения не является окончательным и потребуется продолжение лечения по мере роста и окончания смены зубов.
Я осведомлен(на), что в случае лечения с помощью элайнеров существует ряд особенностей и ограничений, а именно:
1. Ношение элайнеров недостаточное количество часов в день (менее 22 часов в сутки), использование продукции не по предписанию Вашего лечащего врача, пропуск визитов к врачу, прорезывающиеся “зубы мудрости” и атипичная форма зубов, может продлить время лечения и не привести к ожидаемым результатам;
2. При смене элайнеров может возникнуть дискомфорт и давление на зубы;
3. Могут быть травмированы десны, щеки и губы при начале лечения и при смене элайнеров;
4. После окончания лечения зубы могут изменять положение. Использование ретейнеров в конце лечения должно предотвращать перемещение зубов;
5. Употребление пищи и напитков, содержащих сахар, отсутствие чистки зубов перед использованием элайнеров или невыполнение обычной гигиены полости рта, может привести к кариесу зубов, заболеваниям пародонта, воспалению десен или к декальцинации;
6. Элайнеры могут способствовать появлению дефектов речи. Любое изменение речи должно исчезнуть в течение нескольких недель;
7. Элайнеры могут временно увеличить слюнотечение или сухость во рту, а определенные медикаменты могут усилить этот эффект;
8. Аттачменты могут быть установлены на один и более зубов во время лечения;
9. Установленные на зубах аттачменты могут травмировать щеки и губы во время приема пищи (когда сняты элайнеры).
10. Зубы могут подвергаться пришлифовке контактных поверхностей для создания дополнительного места для других зубов;
11. Окклюзия (прикус) может изменяться во время лечения и вызвать временный дискомфорт. По окончании лечения может понадобиться улучшение окклюзионных взаимоотношений, лечение кариозных поражений, протезирование ортопедическими конструкциями. Данные услуги оплачиваются дополнительно;
12. При лечении элайнерами могут понадобиться дополнительные ортопедические или ортодонтические конструкции;
13. В случае неправильно сформированного десневого края, после завершения лечения могут появляться “черные треугольники”, требующие хирургической коррекции в будущем за отдельную плату;
14. Элайнеры не могут перемещать зубные имплантаты;
15. Общее состояние, возраст, пол и использование медикаментов также может оказывать влияние на сроки и результаты ортодонтического лечения;
16. Состояние зубов, десен и кости челюсти может изменяться в процессе лечения элайнерами;
17. Состояние зуба, который был прежде травмирован или реставрирован, может быть ухудшено. В редких случаях может быть снижена жевательная функция зубов. Зуб может требовать дополнительного лечения, такого как эндодонтического и/или дополнительных реставрационных работ, а также зуб может быть удален;
18. Зубные коронки, могут быть смещены и требовать повторной цементировки или, в некоторых случаях, замены;
19. Короткие клинические коронки могут ухудшать ретенцию элайнеров и снижать перемещения;
20. В процессе ортодонтического лечения элайнерами может возникать резорбция корней зубов и кости;
21. При наличии рецессий десны, ношение элайнеров может сопровождаться увеличением этих рецессий;
22. В случае выраженной скученности и/или множественной потери зубов возрастает вероятность поломки изделия;
23. Ортодонтические приспособления или их части могут быть случайно проглочены;
24. В редких случаях могут возникать проблемы ВНЧС, что приводит к болям в области суставов, головным и ушным болям;
25. Возможны аллергические реакции;
26. Зубы, не покрытые хотя бы частично элайнерами, могут выдвигаться из зубной дуги.
27. В ходе лечения элайнерами может понадобиться изготовление дополнительных кап, которые оплачиваются отдельно.
28. После ношения активных кап необходимо изготовление ретенционных (удерживающих) элайнеров, которые оплачиваются отдельно.
Я поставлен(а) в известность о том, что в течение 2 недель с момента фиксации брекет-системы могу обратиться к своему доктору за бесплатной коррекцией в случае такой необходимости (коррекция дуг, лигатур, наклейка сколовшегося брекета при его наличии и отсутствии деформации). В связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду лечения возможно на основании прогноза.
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я выражаю свое СОГЛАСИЕ/ НЕСОГЛАСИЕ (нужное подчеркнуть) Исполнителю в случае публичного размещения мной в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации или в иных публичных источниках отзыва, сообщения, мнения или утверждения, доступных неограниченному кругу лиц, о качестве, своевременности, полноте, безопасности медицинской помощи, оказанной Исполнителем, и (или) о сервисе, предоставленном Исполнителем, на раскрытие, в том числе публичное, информации, содержащей сведения о состоянии здоровья Пациента, составляющие врачебную тайну по смыслу законодательства об охране здоровья граждан и о защите персональных данных, для целей урегулирования спора, конфликта, эффективной реализации Исполнителем права на отзыв, а также для публичной защиты деловой репутации Исполнителя.
Я пониманию, что указанное право возникает у Исполнителя из факта публичного размещения Пациентом указанной информации.
Дата
(ч.м.г)
Подпись/ Ф.И.О. гражданина или законного представителя, телефон
Подпись / Ф.И.О. медицинского работника
Памятка получена на руки _____________________________________________ ______________________
ФИО пациента подпись
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (протезированию зубов и зубных рядов)
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:___________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (протезирование зубов и зубных рядов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания ортопедических услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение ортопедического лечения, поставив свою подпись в конце документа.
2.Врач после обследования и диагностики обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я понимаю, что результатом протезирования является установка искусственных зубов вместо разрушенных или утраченных для обеспечения пережёвывания пищи и эстетики, и что протезы не могут быть идентичны собственным зубам и тканям. Я ознакомлен(а) с необходимостью профессиональной гигиены и санации полости рта перед началом протезирования и с наиболее рациональным планом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае могут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа, рецидивы деструктивных процессов в зубах и тканях челюсти). Последствиями отказа от протезирования в моем случае могут быть: прогрессирование кариозного процесса, удаление зуба, развитие осложнений, перелом зуба при отказе от врачебной рекомендации покрытия зуба ортопедической конструкцией, в т.ч. после проведенного эндодонтического лечения, вторичные деформации зубных рядов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, повышенная стираемость зубов, заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, невралгии, нейромышечная патология.
3.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, протезирование является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская манипуляция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки ортопедической конструкции. Я уведомлен, что многократные примерки и коррекции протезов в процессе и после их изготовления (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата протезирования), раскручивание фиксирующего ортопедическую конструкцию на имплантатах винта, нарушение фиксации постоянных и временных конструкций, пришлифовка готовых протезов по прикусу, расцементировка коронок являются конструктивной особенностью ортопедических конструкций и не относятся к существенным недостаткам оказанных услуг. Я уведомлен(а) о необходимости платной перебазировки съемных протезов и замены фиксирующих элементов в процессе их эксплуатации не реже 1 раза в 6 месяцев. Выбирая искусственную ортопедическую конструкцию, я соглашаюсь на присущие ей вероятные эстетические и функциональные конструктивные особенности использования (ретенция пищи, наличие шахт для доступа к винтам, наличие видимых элементов фиксации съемных протезов и металлических частей коронок), и возможные неудобства при пользовании протезом (отсутствие разделения между спаянными коронками в составе мостовидных конструкций и чувствительности к сжатию зубов, изменение всех видов чувствительности, перекрывание частями протеза слизистой оболочки полости рта, необходимость применения гелей для лучшей фиксации съемных протезов, неудобство жевания и изменение дикции). Мне разъяснили, что в основе некоторых протезов имеется пластмасса, а это довольно хрупкий материал; основой облицовки металлокерамических и безметалловых конструкций является расплавленный кварцевый песок (цветное стекло), что также является хрупким материалом; при эксплуатации протезов имеющих в основе металлическое литье под влиянием жевательной нагрузки неизбежно наступает усталость металла, что в конечном итоге приводит к поломке протеза. Я осознаю, что увеличение срока службы протеза зависит от моего бережного отношения к нему.
4.Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача. В этом случае переделка ортопедических конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя. Я уведомлен(а), что для покрытия зубов ортопедическими конструкциями проводится процедура сошлифовывания твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я сознаю, что для восстановления зубов (зубных рядов) искусственными ортопедическими конструкциями может потребоваться депульпирование опорного зуба и лечение корневых каналов в нем за дополнительную плату. Я уведомлен, что возможен раскол корня при извлечении или фиксации вкладки или штифта. Присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения важно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и долгосрочного прогноза является покрытие зубов искусственными ортопедическими конструкциями без предварительного депульпирования. В случае сохранения жизнеспособности пульпы опорного зуба существует риск воспаления пульпы зуба или развитии воспалительного процесса в тканях вокруг корня опорного зуба как в процессе, так и после покрытия зуба ортопедической конструкцией. Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом – прямо через установленную ортопедическую конструкцию либо после ее снятия, что может потребовать необходимость повторного изготовления ортопедической конструкции и повторной ее оплаты. За осложнения, возникшие по причине некачественного лечения зубов в другой клинике, исполнитель ответственности не несет. При расцементировке ортопедических конструкций существует риск их проглатывания или попадания в дыхательные пути. Я осведомлена(а), что при наличии патологии височно–нижнечелюстных суставов и других нейромиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушение функции речи, жевания, глотания, сколов и поломок протеза. Наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, не позволяющих пациенту полностью адаптироваться к качественно изготовленным ортопедическим конструкциям (например, повышенный рвотный рефлекс), гарантийным случаем не являются и устраняются при наличии такой возможности за отдельную плату. Я уведомлен о необходимости использования ирригатора и проведения профессиональной гигиены полости рта не реже 1 раза в 6 месяцев и об утрате гарантий при несоблюдении рекомендаций и правил пользования ортопедическими конструкциями.
5.Зубо-челюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее, которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое- то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза. Я понимаю, что большинство материалов, применяемых в ортопедической стоматологии являются сильными аллергенами, поэтому во избежание появления возможных аллергических реакций организма, а также осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и т. д. для составления рационального плана протезирования рекомендовано предварительное заключение врача аллерголога. В случае отсутствия данного заключения всю ответственность за возникновение возможных осложнений беру на себя.
6.Понимая сущность предложенного протезирования и уникальность собственного организма, я уведомлен(а), что итоговый результат протезирования может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные протезы зубов эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций, особенно при различном освещении. Форма и цвет ортопедических конструкций являются крайне субъективными критериями оценки качества протезов и требуют включенности в процесс выбора дизайна как врача, так и пациента, и не подлежат гарантийной замене после сдачи работы.
7. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов, которые могут вызвать нарушение сознания и дыхания, дисфункцию мышц, судороги, сердцебиение, коллапс, повышение АД, отек и воспаление в месте инъекции, аллергию, кровотечение, гематомы, некроз тканей, потерю чувствительности языка, губ, неба, кожи лица и шеи. Высокий процент успешности проведения ортопедического лечения (более 90%) не исключает определенный процент (около 10%) неудач ортопедического лечения, что может потребовать проведения коррекции или полной переделки ортопедической конструкции за счет пациента. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех медицинских терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
8.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана протезирования в процессе оказания медицинских услуг.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:___________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (протезирование зубов и зубных рядов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания ортопедических услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение ортопедического лечения, поставив свою подпись в конце документа.
2.Врач после обследования и диагностики обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я понимаю, что результатом протезирования является установка искусственных зубов вместо разрушенных или утраченных для обеспечения пережёвывания пищи и эстетики, и что протезы не могут быть идентичны собственным зубам и тканям. Я ознакомлен(а) с необходимостью профессиональной гигиены и санации полости рта перед началом протезирования и с наиболее рациональным планом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае могут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа, рецидивы деструктивных процессов в зубах и тканях челюсти). Последствиями отказа от протезирования в моем случае могут быть: прогрессирование кариозного процесса, удаление зуба, развитие осложнений, перелом зуба при отказе от врачебной рекомендации покрытия зуба ортопедической конструкцией, в т.ч. после проведенного эндодонтического лечения, вторичные деформации зубных рядов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, повышенная стираемость зубов, заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, невралгии, нейромышечная патология.
3.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, протезирование является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская манипуляция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки ортопедической конструкции. Я уведомлен, что многократные примерки и коррекции протезов в процессе и после их изготовления (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата протезирования), раскручивание фиксирующего ортопедическую конструкцию на имплантатах винта, нарушение фиксации постоянных и временных конструкций, пришлифовка готовых протезов по прикусу, расцементировка коронок являются конструктивной особенностью ортопедических конструкций и не относятся к существенным недостаткам оказанных услуг. Я уведомлен(а) о необходимости платной перебазировки съемных протезов и замены фиксирующих элементов в процессе их эксплуатации не реже 1 раза в 6 месяцев. Выбирая искусственную ортопедическую конструкцию, я соглашаюсь на присущие ей вероятные эстетические и функциональные конструктивные особенности использования (ретенция пищи, наличие шахт для доступа к винтам, наличие видимых элементов фиксации съемных протезов и металлических частей коронок), и возможные неудобства при пользовании протезом (отсутствие разделения между спаянными коронками в составе мостовидных конструкций и чувствительности к сжатию зубов, изменение всех видов чувствительности, перекрывание частями протеза слизистой оболочки полости рта, необходимость применения гелей для лучшей фиксации съемных протезов, неудобство жевания и изменение дикции). Мне разъяснили, что в основе некоторых протезов имеется пластмасса, а это довольно хрупкий материал; основой облицовки металлокерамических и безметалловых конструкций является расплавленный кварцевый песок (цветное стекло), что также является хрупким материалом; при эксплуатации протезов имеющих в основе металлическое литье под влиянием жевательной нагрузки неизбежно наступает усталость металла, что в конечном итоге приводит к поломке протеза. Я осознаю, что увеличение срока службы протеза зависит от моего бережного отношения к нему.
4.Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача. В этом случае переделка ортопедических конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя. Я уведомлен(а), что для покрытия зубов ортопедическими конструкциями проводится процедура сошлифовывания твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я сознаю, что для восстановления зубов (зубных рядов) искусственными ортопедическими конструкциями может потребоваться депульпирование опорного зуба и лечение корневых каналов в нем за дополнительную плату. Я уведомлен, что возможен раскол корня при извлечении или фиксации вкладки или штифта. Присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения важно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и долгосрочного прогноза является покрытие зубов искусственными ортопедическими конструкциями без предварительного депульпирования. В случае сохранения жизнеспособности пульпы опорного зуба существует риск воспаления пульпы зуба или развитии воспалительного процесса в тканях вокруг корня опорного зуба как в процессе, так и после покрытия зуба ортопедической конструкцией. Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом – прямо через установленную ортопедическую конструкцию либо после ее снятия, что может потребовать необходимость повторного изготовления ортопедической конструкции и повторной ее оплаты. За осложнения, возникшие по причине некачественного лечения зубов в другой клинике, исполнитель ответственности не несет. При расцементировке ортопедических конструкций существует риск их проглатывания или попадания в дыхательные пути. Я осведомлена(а), что при наличии патологии височно–нижнечелюстных суставов и других нейромиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушение функции речи, жевания, глотания, сколов и поломок протеза. Наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, не позволяющих пациенту полностью адаптироваться к качественно изготовленным ортопедическим конструкциям (например, повышенный рвотный рефлекс), гарантийным случаем не являются и устраняются при наличии такой возможности за отдельную плату. Я уведомлен о необходимости использования ирригатора и проведения профессиональной гигиены полости рта не реже 1 раза в 6 месяцев и об утрате гарантий при несоблюдении рекомендаций и правил пользования ортопедическими конструкциями.
5.Зубо-челюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее, которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое- то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза. Я понимаю, что большинство материалов, применяемых в ортопедической стоматологии являются сильными аллергенами, поэтому во избежание появления возможных аллергических реакций организма, а также осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и т. д. для составления рационального плана протезирования рекомендовано предварительное заключение врача аллерголога. В случае отсутствия данного заключения всю ответственность за возникновение возможных осложнений беру на себя.
6.Понимая сущность предложенного протезирования и уникальность собственного организма, я уведомлен(а), что итоговый результат протезирования может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные протезы зубов эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций, особенно при различном освещении. Форма и цвет ортопедических конструкций являются крайне субъективными критериями оценки качества протезов и требуют включенности в процесс выбора дизайна как врача, так и пациента, и не подлежат гарантийной замене после сдачи работы.
7. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов, которые могут вызвать нарушение сознания и дыхания, дисфункцию мышц, судороги, сердцебиение, коллапс, повышение АД, отек и воспаление в месте инъекции, аллергию, кровотечение, гематомы, некроз тканей, потерю чувствительности языка, губ, неба, кожи лица и шеи. Высокий процент успешности проведения ортопедического лечения (более 90%) не исключает определенный процент (около 10%) неудач ортопедического лечения, что может потребовать проведения коррекции или полной переделки ортопедической конструкции за счет пациента. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех медицинских терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
8.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана протезирования в процессе оказания медицинских услуг.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Информированное добровольное согласие на пародонтологическое лечение
Я,____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" _____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________ _____________________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________ ____________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (пародонтологическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания:_________________________________________________
Я информирован(а) лечащим врачом о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта и пародонтологического лечения, которое имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирование заболевания, возникновение новых пародонтологических заболеваний, кариеса зубов, пульпита и периодонтита, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба(ов), системные проявления заболевания. Так же возможно прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функций речи, развитие заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и желудочно-кишечного тракта.
Я был(а) информирован(а) о том, что в ходе лечения могут быть использованы следующие методы лечения: •консервативные методы: снятие зубных отложений ручными инструментами и ультразвуковыми скалерами, полировка зубов щеточками и с помощью воздушно-абразивной методики, медикаментозная обработка и закрытый кюретаж пародонтальных карманов. Эти процедуры выполняются с помощью различных инструментов и аппаратов, таких как ультразвуковой скалер, аппараты “Piezon-Master”, “Vector”, “AirFlow” •хирургические методы: открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутная операция (участок десны разрезается и отслаивается, проводится более глубокая очистка пародонтальных карманов), наращивание костной ткани, пластика десны; На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия. •ортодонтические и ортопедические методы: шинирование (ограничение подвижности зубов путем их скрепления друг с другом), протезирование зубов. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов) при тяжелой степени заболевания или отсутствие лечения вообще. Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что, хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеют высокий процент клинического успеха, тем не менее, это биологическая процедура и поэтому она не может иметь стопроцентной гарантии на успех. При оказании пародонтологической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима.
При этом врачом мне было доступно разъяснено, что удовлетворительный результат лечения обычно предполагает:
Врач объяснил мне, и я понимаю, что эффективность лечения пародонта зависит от тщательного соблюдения мною индивидуальной гигиены, своевременного проведения профессиональной гигиены и профилактических осмотров у лечащего врача. Контрольный осмотр необходимо проводить через 3 месяца после лечения, профессиональную гигиену через 6 месяцев. В последующее время необходимо каждые полгода проводить контрольный и профилактический осмотры лечащим врачом и гигиенистом. Осложнением пародонтологического лечения является появление онемения в области языка, губ, появление чувства жжения, болезненности, нарушение жевания.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведения пародонтологического лечения являются болевые ощущения в области вмешательства, и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений. Также я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения. Я имел возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил на них удовлетворяющие меня ответы и, на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении данного медицинского вмешательства врачом клиники.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я,____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" _____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________ _____________________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_____________________ ____________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (пародонтологическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
Настоящим подтверждаю, что в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания:_________________________________________________
- K05.0 Острый гингивит
- K05.4 Пародонтоз
- K05.1 Хронический гингивит
- K05.5 Другие болезни пародонта
- K05.2 Острый перикоронит
- K05.6 Болезнь пародонта неуточненная
- K05.3 Хронический пародонтит
- K03.6 Отложения, наросты на зубах
Я информирован(а) лечащим врачом о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта и пародонтологического лечения, которое имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирование заболевания, возникновение новых пародонтологических заболеваний, кариеса зубов, пульпита и периодонтита, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба(ов), системные проявления заболевания. Так же возможно прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функций речи, развитие заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и желудочно-кишечного тракта.
Я был(а) информирован(а) о том, что в ходе лечения могут быть использованы следующие методы лечения: •консервативные методы: снятие зубных отложений ручными инструментами и ультразвуковыми скалерами, полировка зубов щеточками и с помощью воздушно-абразивной методики, медикаментозная обработка и закрытый кюретаж пародонтальных карманов. Эти процедуры выполняются с помощью различных инструментов и аппаратов, таких как ультразвуковой скалер, аппараты “Piezon-Master”, “Vector”, “AirFlow” •хирургические методы: открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутная операция (участок десны разрезается и отслаивается, проводится более глубокая очистка пародонтальных карманов), наращивание костной ткани, пластика десны; На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия. •ортодонтические и ортопедические методы: шинирование (ограничение подвижности зубов путем их скрепления друг с другом), протезирование зубов. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов) при тяжелой степени заболевания или отсутствие лечения вообще. Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что, хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеют высокий процент клинического успеха, тем не менее, это биологическая процедура и поэтому она не может иметь стопроцентной гарантии на успех. При оказании пародонтологической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима.
При этом врачом мне было доступно разъяснено, что удовлетворительный результат лечения обычно предполагает:
- значительное снижение выраженности клинических проявлений воспалительного поражения десны;
- уменьшение глубины пародонтальных карманов при зондировании;
- стабилизацию или увеличение клинического прикрепления зуба;
- устранение клинически определяемого налета до уровня, обеспечивающего здоровое состояние десен;
Врач объяснил мне, и я понимаю, что эффективность лечения пародонта зависит от тщательного соблюдения мною индивидуальной гигиены, своевременного проведения профессиональной гигиены и профилактических осмотров у лечащего врача. Контрольный осмотр необходимо проводить через 3 месяца после лечения, профессиональную гигиену через 6 месяцев. В последующее время необходимо каждые полгода проводить контрольный и профилактический осмотры лечащим врачом и гигиенистом. Осложнением пародонтологического лечения является появление онемения в области языка, губ, появление чувства жжения, болезненности, нарушение жевания.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведения пародонтологического лечения являются болевые ощущения в области вмешательства, и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений. Также я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения. Я имел возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил на них удовлетворяющие меня ответы и, на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении данного медицинского вмешательства врачом клиники.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________ ________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (профессиональную гигиену полости рта), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.
2.Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
3.Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
4.Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
5.Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.
6.Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.
7.Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.
8.Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
9.Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения процедур.
10.Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.
11.Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ____________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:______________________________ ________________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (профессиональную гигиену полости рта), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _____________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.
2.Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
3.Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
4.Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
5.Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.
6.Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.
7.Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.
8.Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
9.Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения процедур.
10.Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.
11.Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств,включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Я, _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _______________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическое и эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зубов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения. Лечащий врач после проведенной диагностики обосновал необходимость проведения терапевтического лечения зубов.
2.Я понимаю, что результатом терапевтического лечения является устранение воспалительного процесса в каналах зуба и восстановление целостности твердых тканей зуба при помощи пломбировочных материалов. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: инфекционные осложнения, прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей кости, перелом зуба при отказе от покрытия зуба ортопедической конструкцией после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология, появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового, хирургическое вмешательство (апикальная хирургия). Альтернативные хирургические варианты лечения могут быть использованы при не достижении эффекта от терапевтического лечения зубов.
3.Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения, а именно: высокий процент успешности проведения терапевтического лечения (более 80%) не исключает определенный процент (5-10%) неудач, что может потребовать: повторной установки пломбы, перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии (резекции) и даже удаление зуба.
4.Во время лечения корневых каналов возможна поломка эндоинструмента, что может повлечь за собой невозможность его удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой удаление зуба.
5.При лечении инфицированных и ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается (до 60%), что связано: со случаями, если каналы ранее были пломбированы в другой клинике твердеющими препаратами, резорцин-формалиновым методом, в каналах имеются сломанные эндоинструменты, металлические и стекловолоконные штифты и вкладки, тогда часто невозможно удалить старую корневую пломбу и пройти канал на всю длину; с ситуацией, если уже имеются перфорации корней и стенок зуба, ступеньки и ложные каналы; с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии и стать причиной удаления зуба, не являясь при этом недостатком оказанных услуг.
6.Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию или извлечь из канала инструмент, штифт или вкладку может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.
7.Мне объяснили, что установка пломбы на депульпированный зуб не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления постоянной пломбой или вкладкой коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения в течение 2 недель и необходимость покрытия депульпированного зуба ортопедической конструкцией (вкладкой или коронкой) в строки до 1 месяца после постоянной пломбировки корневых каналов; в противном случае лечение может потерпеть неудачу ввиду поломки и удаления зуба либо потребовать повторного перелечивания корневых каналов за счет Пациента. Мне известно, что случае нарушения этих рекомендаций Исполнитель за результаты лечения депульпированного зуба ответственности не несет. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения, как в процессе лечения, так и после него согласно рекомендациям врача и графику контрольных осмотров.
8.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам лечения, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов с помощью ортопедических конструкций. Хотя предложенное лечение поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, оно является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки корневых и коронковых пломб.
Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов после окончания лечения не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача, в этом случае замена конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя.
9.Я уведомлен(а), что для терапевтического лечения проводится процедура сошлифовывания слоя твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и понимаю, что не всегда возможно поставить точный диагноз (кариес или пульпит) и спланировать соответствующее лечение. Я сознаю, что для лечения зубов с глубокими и обширными полостями даже после постановки постоянной пломбы может потребоваться депульпирование зуба и лечение (перелечивание ранее пломбированных) корневых каналов в нем, и что присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения нужно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и лучшего долгосрочного прогноза является сохранение жизнеспособности пульпы. В случае сохранения жизнеспособности пульпы зуба с ранее имевшейся в нем кариозной полостью или глубоком клиновидном дефекте, стираемости, существует риск воспаления пульпы зуба и (или) развития воспалительного процесса в тканях вокруг корня зуба как в процессе, так и после постановки постоянной пломбы.
Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом и последующее протезирование. Мне известно, что коррекции корневых и коронковых пломб (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата), пришлифовка готовых пломб по прикусу, неполное их совпадение по цвету, форме и прозрачности с соседними зубами и искусственными конструкциями и при различном освещении являются конструктивной особенностью данной медицинской услуги и не относятся к существенным недостатком оказанных услугам.
10.Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что итоговый результат лечения может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные пломбы эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне лечение. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
11.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания услуг. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.
12.Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечебных манипуляций по устранению кариеса и его осложнений, некариозных процессов в полости рта. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я, _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: _______________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:________________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическое и эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зубов), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Этот документ подтверждает, что я ознакомился (ась) с предлагаемым планом, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы на оказываемые услуги, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) либо отказаться от него, от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения. Лечащий врач после проведенной диагностики обосновал необходимость проведения терапевтического лечения зубов.
2.Я понимаю, что результатом терапевтического лечения является устранение воспалительного процесса в каналах зуба и восстановление целостности твердых тканей зуба при помощи пломбировочных материалов. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: инфекционные осложнения, прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей кости, перелом зуба при отказе от покрытия зуба ортопедической конструкцией после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология, появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового, хирургическое вмешательство (апикальная хирургия). Альтернативные хирургические варианты лечения могут быть использованы при не достижении эффекта от терапевтического лечения зубов.
3.Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения, а именно: высокий процент успешности проведения терапевтического лечения (более 80%) не исключает определенный процент (5-10%) неудач, что может потребовать: повторной установки пломбы, перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии (резекции) и даже удаление зуба.
4.Во время лечения корневых каналов возможна поломка эндоинструмента, что может повлечь за собой невозможность его удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой удаление зуба.
5.При лечении инфицированных и ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается (до 60%), что связано: со случаями, если каналы ранее были пломбированы в другой клинике твердеющими препаратами, резорцин-формалиновым методом, в каналах имеются сломанные эндоинструменты, металлические и стекловолоконные штифты и вкладки, тогда часто невозможно удалить старую корневую пломбу и пройти канал на всю длину; с ситуацией, если уже имеются перфорации корней и стенок зуба, ступеньки и ложные каналы; с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии и стать причиной удаления зуба, не являясь при этом недостатком оказанных услуг.
6.Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию или извлечь из канала инструмент, штифт или вкладку может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.
7.Мне объяснили, что установка пломбы на депульпированный зуб не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления постоянной пломбой или вкладкой коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения в течение 2 недель и необходимость покрытия депульпированного зуба ортопедической конструкцией (вкладкой или коронкой) в строки до 1 месяца после постоянной пломбировки корневых каналов; в противном случае лечение может потерпеть неудачу ввиду поломки и удаления зуба либо потребовать повторного перелечивания корневых каналов за счет Пациента. Мне известно, что случае нарушения этих рекомендаций Исполнитель за результаты лечения депульпированного зуба ответственности не несет. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения, как в процессе лечения, так и после него согласно рекомендациям врача и графику контрольных осмотров.
8.Лечащий врач объяснил мне необходимость строго следовать этапам лечения, важность соблюдения рекомендаций по срокам лечения, а также необходимость полного восстановления целостности зубных рядов с помощью ортопедических конструкций. Хотя предложенное лечение поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, оно является вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических этапов. Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных процессов, возникает необходимость коррекции либо переделки корневых и коронковых пломб.
Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов после окончания лечения не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача, в этом случае замена конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно прайсу Исполнителя.
9.Я уведомлен(а), что для терапевтического лечения проводится процедура сошлифовывания слоя твердых тканей зуба, которая является необратимой. Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и понимаю, что не всегда возможно поставить точный диагноз (кариес или пульпит) и спланировать соответствующее лечение. Я сознаю, что для лечения зубов с глубокими и обширными полостями даже после постановки постоянной пломбы может потребоваться депульпирование зуба и лечение (перелечивание ранее пломбированных) корневых каналов в нем, и что присутствие такой рекомендации врача в предварительном плане лечения нужно для получения наилучшего результата лечения. Также меня уведомили, что наиболее предпочтительным для здоровья и лучшего долгосрочного прогноза является сохранение жизнеспособности пульпы. В случае сохранения жизнеспособности пульпы зуба с ранее имевшейся в нем кариозной полостью или глубоком клиновидном дефекте, стираемости, существует риск воспаления пульпы зуба и (или) развития воспалительного процесса в тканях вокруг корня зуба как в процессе, так и после постановки постоянной пломбы.
Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату согласно прайсу, будет проведено лечение корневых каналов опорного зуба наиболее рациональным и безопасным способом и последующее протезирование. Мне известно, что коррекции корневых и коронковых пломб (необходимые для индивидуализации и получения наилучшего результата), пришлифовка готовых пломб по прикусу, неполное их совпадение по цвету, форме и прозрачности с соседними зубами и искусственными конструкциями и при различном освещении являются конструктивной особенностью данной медицинской услуги и не относятся к существенным недостатком оказанных услугам.
10.Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что итоговый результат лечения может отличаться от ожидаемого мною и что искусственные пломбы эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от своих зубов и других искусственных конструкций. Я осознаю риск, связанный с применением анестезии и медицинских препаратов. Я понимаю, что в моих интересах начать предложенное мне лечение. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение системы нумерации зубов, всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
11.Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания услуг. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг.
12.Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечебных манипуляций по устранению кариеса и его осложнений, некариозных процессов в полости рта. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _____________________________________________________________ представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:_______________________________________________ (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хирургическое лечение), включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств,включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________________. (полное наименование медицинской организации)
1.Я проинформирован(а) о поставленном диагнозе и необходимости проведения хирургического вмешательства в соответствии с утвержденным мною предполагаемым планом лечения (удаление зубов, операции в полости рта, пластика уздечек, хирургическое лечение десен, лоскутные операции и др.).
2.Я получила(а) подробные объяснения по поводу заболевания и рекомендованного плана лечения. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширения или отказ от запланированного объема).
3.Последствиями отказа от хирургического лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, вовлечение в инфекционный процесс соседних зубов и тканей, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
4.Я информирован (а) так же об основных преимуществах и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений.
5.Основные осложнения хирургического вмешательства обусловлены в первую очередь анатомо- физиологическими особенностями моего организма. Хирургическое вмешательство в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургическом вмешательстве в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу и ментальному отверстию, возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти, кровотечения и гематомы.
6.Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области.
7.Я осведомлен(а) о возможных альтернативных способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я так же информирован(а), что в ряде конкретных случаев хирургическое вмешательство является единственным способом лечения.
8.Я соглашаюсь с тем, что даже при надлежащем выполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникают нижеперечисленные осложнения:
- Возможность болевых ощущений и кровотечения в течение послеоперационного периода;
- Возможность сохранение припухлости мягких тканей, гематомы, потеря чувствительности;
- Повышение температуры и наличие общих симптомов интоксикации;
- Ограничение открывания рта, увеличение лимфатических узлов;
- ___________________________________________________
9.Мне понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения, и дискомфорт послеоперационного состояния может быть в течении нескольких дней или недель, в зависимости от вида вмешательства. Часто требуется проведение дополнительного лечения для устранения последствий осложнений хирургического вмешательства за отдельную плату.
10.Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта непрогнозируемого и может привести к необходимости последующего этапа хирургического лечения, направленного на пластическое замещение костного дефекта. Вследствие вмешательства лечения возможно возникновение онемения в области оперативного вмешательства, изменение цвета десны, губ, языка, формирование рубца.
11.Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменения в процессе проведения вмешательства по показаниям.
12.Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство не может производиться. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания.
13.Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травме нервных окончаний и другими осложнениями.
14.Введение анестетика проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
15.Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.
16.Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
17.Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования. Мне сообщено, что при проведении рентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты.
18.Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима.
19.Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зубов острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, раскручивание винта на имплантате или формирователя десны, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг.
20.Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы овеществленных результатов хирургического вмешательства и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию
21.Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
22.Я информирован (а) о том, что ортопедический этап лечения по замещению отсутствующих зубов будет проведен в сроки, установленные врачом в предварительном плане лечения с учетом индивидуальных особенностей организма. Эти сроки должны быть полностью соблюдены для максимальной эффективности вмешательства. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет проведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта Исполнителя на момент проведения этапа протезирования.
23.Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, а также систему нумерации зубов.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных стоматологических услуг. Я подтверждаю свое добровольное согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Приложение №5
к Договору на оказание платных медицинских услуг
№____ от "__"_______202__ г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________
дата рождения ________________г., документ, удостоверяющий личность:___________ , выдан_____________ , _____________г., зарегистрированный (ая) по адресу:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(заполняется законным представителем, на лиц, не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан):
являясь законным представителем несовершеннолетнего/недееспособного лица ________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего/ недееспособного лица)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ» (ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП 775101001, юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н; ) (далее - «Исполнитель»), в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича,моих/представляемого мною лица (нужное подчеркнуть) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего/ представляемого мною лица здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в следующих целях:
1)в медико-профилактических целях, установления медицинского диагноза, в целях оказания медицинских услуг по договору на оказание платных медицинских услуг;
2)проведения рекламных и маркетинговых мероприятий в отношении Пациентов (Заказчиков)
3)напоминание о записи на прием посредством сообщений (СМС, на эл. почту (при наличии).
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.
В процессе оказания Исполнителем мне/представляемому мною лицу медицинской услуги, я предоставляю право Исполнителю, передавать мои/ представляемого мною лица персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего/ представляемого мною лица обследования и лечения.
Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими/представляемого мною лица персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Исполнитель вправе обрабатывать мои/представляемого мною лица персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу___________________________________________________________________________________________.
(указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество и адрес физического лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, которому будет поручена обработка (при наличии).
В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона Исполнитель вправе передавать мои/представляемого мною лица персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи.
Срок хранения моих/представляемого мною лица персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих/представляемого мною лица персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной "__"________________ 202___ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской услуги.
"___"____________202__ г. /______________________ / ______________________________________
(подпись) (ФИО пациента/Заказчика)
к Договору на оказание платных медицинских услуг
№____ от "__"_______202__ г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________
дата рождения ________________г., документ, удостоверяющий личность:___________ , выдан_____________ , _____________г., зарегистрированный (ая) по адресу:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(заполняется законным представителем, на лиц, не достигших возраста 14 лет, или недееспособных граждан):
являясь законным представителем несовершеннолетнего/недееспособного лица ________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего/ недееспособного лица)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ» (ОГРН 1197746525756, ИНН 7751168754, КПП 775101001, юридический адрес: 108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, б-р Веласкеса, д. 3, к. 3, помещ. 17Н; ) (далее - «Исполнитель»), в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича,моих/представляемого мною лица (нужное подчеркнуть) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактные телефоны, адрес электронной почты, данные о состоянии моего/ представляемого мною лица здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в следующих целях:
1)в медико-профилактических целях, установления медицинского диагноза, в целях оказания медицинских услуг по договору на оказание платных медицинских услуг;
2)проведения рекламных и маркетинговых мероприятий в отношении Пациентов (Заказчиков)
3)напоминание о записи на прием посредством сообщений (СМС, на эл. почту (при наличии).
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.
В процессе оказания Исполнителем мне/представляемому мною лицу медицинской услуги, я предоставляю право Исполнителю, передавать мои/ представляемого мною лица персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего/ представляемого мною лица обследования и лечения.
Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими/представляемого мною лица персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Исполнитель вправе обрабатывать мои/представляемого мною лица персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу___________________________________________________________________________________________.
(указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество и адрес физического лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, которому будет поручена обработка (при наличии).
В случаях, когда такое предоставление является обязательным в силу закона Исполнитель вправе передавать мои/представляемого мною лица персональные данные государственным органам контроля (включая, Роскомнадзор), прокуратуры, следственного комитета, судебной власти, внутренних дел с использованием бумажных, машинных носителей или по каналам связи.
Срок хранения моих/представляемого мною лица персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих/представляемого мною лица персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной "__"________________ 202___ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской услуги.
"___"____________202__ г. /______________________ / ______________________________________
(подпись) (ФИО пациента/Заказчика)
План лечения «__________» от ___________г.
ФИО пациента _________________________________
Адрес_________________________________
Ориентировочной срок реализации предполагаемого плана лечения -_____месяц____. В зависимости от медицинских показаний и реакции организма на проводимое лечение сроки могут быть уменьшены или увеличены. Оплата производиться в соответствии с Договором и действующим прейскурантом Исполнителя на момент дня фактического оказания услуг. Право выбора вариантов оплаты остается за пациентом. Услуги, оказанные с согласия пациента сверх плана лечения оплачиваются дополнительно по прайсу на момент оказания. В связи с тем, что в процессе оказания медицинских услуг, диагноз может быть более точным, предполагаемая стоимость услуг может измениться. План лечения может быть дополнен и изменен по предварительному согласованию с пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями плана лечения по медицинским показаниям или изменением его стоимости лечение прекращается. От альтернативного плана лечения отказался/на альтернативный план лечения согласился (нужное подчеркнуть). План лечения включает обязательную антимикробную и противовоспалительную терапию после удаления зубов, костной пластики и имплантации зубов (отдельный лист назначений, препараты приобретаются пациентом самостоятельно). Мне понятен план, объем, срок и предполагаемый результат лечения, возможные осложнения на всех этапах лечения, возможность возникновения необходимости дополнительных обследований, изменения сроков лечения, дополнительной оплаты за иные услуги в случае возникновения медицинских показаний, мне были представлены альтернативные варианты лечения и протезирования, понятны сроки и условия гарантии на оказываемые по плану лечения услуги. Я понимаю необходимость плановых профилактических осмотров 1 раз в 3 месяца после реализации плана лечения в ООО «АС-ДЕНТАЛ» и обязательное использование для самостоятельной гигиены ирригатора полости рта. Мне разъяснили значение всех слов и медицинских терминов, связанных с реализацией плана лечения. Я имел возможность задать любые вопросы врачу и получил ответы на все вопросы, касающиеся предстоящего лечения и полностью доверяю квалификации специалистов ООО «АС-ДЕНТАЛ».
С планом лечения ознакомлен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и согласен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и отказываюсь: Пациент _______________________
Врач _______________________
Исполнитель: Генеральный директор ООО «АС-ДЕНТАЛ» _________________ Кантаев. С.А.
ФИО пациента _________________________________
Адрес_________________________________
Ориентировочной срок реализации предполагаемого плана лечения -_____месяц____. В зависимости от медицинских показаний и реакции организма на проводимое лечение сроки могут быть уменьшены или увеличены. Оплата производиться в соответствии с Договором и действующим прейскурантом Исполнителя на момент дня фактического оказания услуг. Право выбора вариантов оплаты остается за пациентом. Услуги, оказанные с согласия пациента сверх плана лечения оплачиваются дополнительно по прайсу на момент оказания. В связи с тем, что в процессе оказания медицинских услуг, диагноз может быть более точным, предполагаемая стоимость услуг может измениться. План лечения может быть дополнен и изменен по предварительному согласованию с пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями плана лечения по медицинским показаниям или изменением его стоимости лечение прекращается. От альтернативного плана лечения отказался/на альтернативный план лечения согласился (нужное подчеркнуть). План лечения включает обязательную антимикробную и противовоспалительную терапию после удаления зубов, костной пластики и имплантации зубов (отдельный лист назначений, препараты приобретаются пациентом самостоятельно). Мне понятен план, объем, срок и предполагаемый результат лечения, возможные осложнения на всех этапах лечения, возможность возникновения необходимости дополнительных обследований, изменения сроков лечения, дополнительной оплаты за иные услуги в случае возникновения медицинских показаний, мне были представлены альтернативные варианты лечения и протезирования, понятны сроки и условия гарантии на оказываемые по плану лечения услуги. Я понимаю необходимость плановых профилактических осмотров 1 раз в 3 месяца после реализации плана лечения в ООО «АС-ДЕНТАЛ» и обязательное использование для самостоятельной гигиены ирригатора полости рта. Мне разъяснили значение всех слов и медицинских терминов, связанных с реализацией плана лечения. Я имел возможность задать любые вопросы врачу и получил ответы на все вопросы, касающиеся предстоящего лечения и полностью доверяю квалификации специалистов ООО «АС-ДЕНТАЛ».
С планом лечения ознакомлен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и согласен: Пациент _______________________
С планом лечения ознакомлен и отказываюсь: Пациент _______________________
Врач _______________________
Исполнитель: Генеральный директор ООО «АС-ДЕНТАЛ» _________________ Кантаев. С.А.
Приложение № 4 к
Договору на оказание платных медицинских услуг
№_____ от ___________ г.
АКТ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Мы, нижеподписавшиеся, ООО «АС-ДЕНТАЛ», в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава, именуемое далее Исполнитель с одной стороны, и Пациент (Заказчик) ______________________________________(ФИО)
с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что согласно указанному договору на оказание платных медицинских услуг Исполнителем были оказаны следующие медицинские услуги:
Медицинские услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме. Претензий к Исполнителю по качеству и срокам оказания услуг не имею.
Претензий к Пациенту (Заказчику) нет.
Представитель Исполнителя: Пациент (Заказчик): ______________________________
Генеральный директор __________________ /С.А. Кантаев
____________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________________ г.
Договору на оказание платных медицинских услуг
№_____ от ___________ г.
АКТ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Мы, нижеподписавшиеся, ООО «АС-ДЕНТАЛ», в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича, действующего на основании Устава, именуемое далее Исполнитель с одной стороны, и Пациент (Заказчик) ______________________________________(ФИО)
с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что согласно указанному договору на оказание платных медицинских услуг Исполнителем были оказаны следующие медицинские услуги:
Медицинские услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме. Претензий к Исполнителю по качеству и срокам оказания услуг не имею.
Претензий к Пациенту (Заказчику) нет.
Представитель Исполнителя: Пациент (Заказчик): ______________________________
Генеральный директор __________________ /С.А. Кантаев
____________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ____________________ г.
Приложение № 1
к Договору на оказание платных медицинских услуг №_____ от ___________ г.
СПЕЦИФИКАЦИЯ
Всего предполагается оказать платных медицинских услуг на сумму: _______________________________________________________________________
Спецификация может быть дополнена и изменена по согласованию с Пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями Спецификации по медицинским показаниям лечение прекращается и делается перерасчет с оплатой фактически оказанных услуг.
Ориентировочные сроки оказания медицинских услуг по Спецификации составляют ‐ _________месяца(ев)/дней.
Со Спецификацией ознакомлен(а) и согласен/(на): ________________________/ __________________ /(подпись)(ФИО Пациента/Заказчика)
Исполнитель: ___________________Дата: _________________________ г.
(подпись)
к Договору на оказание платных медицинских услуг №_____ от ___________ г.
СПЕЦИФИКАЦИЯ
Всего предполагается оказать платных медицинских услуг на сумму: _______________________________________________________________________
Спецификация может быть дополнена и изменена по согласованию с Пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями Спецификации по медицинским показаниям лечение прекращается и делается перерасчет с оплатой фактически оказанных услуг.
Ориентировочные сроки оказания медицинских услуг по Спецификации составляют ‐ _________месяца(ев)/дней.
Со Спецификацией ознакомлен(а) и согласен/(на): ________________________/ __________________ /(подпись)(ФИО Пациента/Заказчика)
Исполнитель: ___________________Дата: _________________________ г.
(подпись)
Согласие на получение СМС-оповещений
Я, {ФамилияИмяОтчество},дата рождения {ДатаРождения} г., документ: {СерияНомерПаспорта}, выдан {Выдан}, {ДатаВыдачи} г., зарегистрированный (ая) по адресу: {АдресРегистрации} ,
даю свое согласие на получение СМС-оповещений от ООО «АС-ДЕНТАЛ»(108802, Россия, г. Москва, вн.тер.г. поселение Сосенское, Велаксеса б-р, д. 3, к. 3, помещ. 17Н), в лице генерального директора Кантаева Саида Алиловича).
Я хочу получать информацию об услугах, акциях, скидках, новостях, предстоящем посещении специалиста в ООО «АС-ДЕНТАЛ», а также сроках оказания услуг, предоставления иных, связанных с исполнением договора на оказание медицинских услуг, сведений, в том числе результатов медицинского исследования, анализов, иной медицинской документации путем предоставления ее с помощью: смс-информирования. Прошу считать актуальными следующий (-ие) номер (-а) телефона (ов): {МобТелефон}.
Давая настоящее согласие, я уведомлен (а), что информация будет направлена по незащищенным каналам связи, в связи с чем, ООО «АС-ДЕНТАЛ» не может нести ответственность за несанкционированное попадание сведений к третьим лицам.
В случае изменения каких-либо контактных данных обязуюсь немедленно сообщить об этом ООО «АС-ДЕНТАЛ», в противном случае все риски, связанные с разглашением любой информации третьим лицам (в том числе составляющую врачебную тайну) несу самостоятельно.
Я подтверждаю, что все указанные в настоящем согласии данные верны, подтверждаю, что указанный выше номер является моим номером телефона, выделенным мне оператором сотовой связи, и готов (а) возместить любой ущерб, который может быть причинен в связи с указанием мной некорректных данных в настоящей анкете в полном объеме.
{ТекущаяДатаПолная} г. /___________________________ / {ФамилияИмяОтчество}
Заполняется ответственным сотрудником организации: личность лица, указанного выше, мной проверена.
Подпись поставлена в моем присутствии.
{ТекущаяДатаПолная} г. /______________________ / {ФамилияИмяОтчество}
СОГЛАСИЕ на передачу персональных данных в ЕГИСЗ
Я, {ФамилияИмяОтчество},
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
СНИЛС {СНИЛС}, телефон {МобТелефон}Документ удостоверяющий личность {СерияНомерПаспорта},Выдан {Выдан}, {ДатаВыдачи},
адрес места регистрации (с индексом): {АдресРегистрации},
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________________
Раздел заполняется:
·законным представителем лица, не достигшего возраста 18 лет,
·законным представителем лица, признанного недееспособным,
·представителем по доверенности (иному документу).
Я, __________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных полностью)
СНИЛС _____________ телефон_________________ Документ удостоверяющий личность ___________________ серия ______, номер______________, Выдан «___» ______________ года,_______________________________________________________________________________адрес места регистрации (с индексом): __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:__________________________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с подпунктом «е» пункта 6 Постановления Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ» _____________________________ согласие на передачу следующих моих персональных
отметка о даче согласия или его отсутствия
данных (персональных данных представляемого мною лица) Обществом с ограниченной ответственностью «АС-ДЕНТАЛ» расположенному по адресу: 108802, Москва г, Сосенское п, Веласкеса б-р, дом 3, корпус 3, этаж 1, помещение XVII , ИНН 7751168754, ОГРН 1197746525756 в ЕГИСЗ: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, семейное и социальное положение, место работы и занимаемая должность, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), Сведения о заболеваниях (состояниях), Сведения о назначенных и отпущенных лекарственных препаратах с указанием средств идентификации лекарственных препаратов (кроме розничной продажи), специализированных продуктах лечебного питания, Сведения об оказанной медицинской помощи, Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, Документы, формируемые при направлении пациентов в федеральную медицинскую организацию (направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписка из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя), Сведения, содержащиеся в талоне на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, Сведения об отказе в госпитализации или о необходимости изменения плановой даты госпитализации, Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи, рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации, Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, Сведения о наличии оснований для внеочередного медицинского освидетельствования и об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием (при наличии такого заключения), Медицинское свидетельство о смерти и перинатальной смерти (далее - документ о смерти), сведения об умершем лице, предусмотренные формой документа о смерти, Медицинские свидетельства о рождении, сведения о родившемся, предусмотренные формой документа о рождении Иные сведения федеральных информационных систем в сфере здравоохранения, федеральных баз данных и федеральных регистров в сфере здравоохранения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва либо на срок хранения документации, установленный действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется путем подачи письменного заявления. не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
{ТекущаяДатаПолная} г. /______________________ / {ФамилияИмяОтчество}
Отдельные категории жителей города Москвы, которым предоставляются меры социальной поддержки в виде скидки 20% на все оказываемы услуги в ООО "АС-ДЕНТАЛ".
- Герои Советского Союза Удостоверение к государственной награде СССР, выдаваемое лицу, которому было присвоено звание Героя Советского Союза или Героя Социалистического Труда, а также лицам, награжденным орденом СССР или медалью СССР, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 07.09.2010 № 1099 «О мерах по совершенствованию государственной наградной системы Российской Федерации».
- Герои Российской Федерации Грамота о присвоении звания Героя Российской Федерации, удостоверение Героя Российской Федерации, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 07.09.2010 № 1099 «О мерах по совершенствованию государственной наградной системы Российской Федерации». 2 Герои Российской Федерации Грамота о присвоении звания Героя Российской Федерации, удостоверение Героя Российской Федерации, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 07.09.2010 № 1099 «О мерах по совершенствованию государственной наградной системы Российской Федерации».
- Полные кавалеры ордена Славы Орденская книжка награжденного орденами Славы трех степеней, утвержденная постановлением Президиума Верховного Совета СССР от 11.06.1980 № 2260-X.
- Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации, Полные кавалеры ордена Трудовой Славы Удостоверение к государственной награде СССР, выдаваемое лицу, которому было присвоено звание Героя Советского Союза или Героя Социалистического Труда, а также лицам, награжденным орденом СССР или медалью СССР, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 07.09.2010 № 1099 «О мерах по совершенствованию государственной наградной системы Российской Федерации». Книжка Героя Социалистического Труда, Орденская книжка награжденного орденами Трудовой Славы трех степеней, утвержденные постановлением Президиума Верховного Совета СССР от 11.06.1980 № 2260-X.
- Ветераны труда и приравненные к ним лица Удостоверение «Ветеран труда», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 27.04.1995 № 423 «Об удостоверениях, на основании которых реализуются меры социальной поддержки ветеранов военной службы и ветеранов труда».
- Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны Удостоверение о праве на льготы, утвержденное постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 17.10.1990 № 406 «Об утверждении формы удостоверения о праве на льготы». Удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, форма которого утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 29.05.2013 № 452 «Об удостоверении о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны».
- Реабилитированные лица и граждане, признанные пострадавшими от политических репрессий - справка о реабилитации; - справка о признании пострадавших от политических репрессий; - свидетельство о праве на льготы реабилитированным лицам; - свидетельство о праве на льготы лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий.
- Дети войны Документ, удостоверяющий личность гражданина, родившегося в период с 04.09.1927 по 03.09.1945, имеющего место жительства в городе Москве.
- Одинокие пенсионеры и семьи, состоящие из пенсионеров (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) Пенсионное удостоверение либо иной документ, подтверждающий факт получения пенсии или пожизненного содержания в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», единый жилищный документ или выписка из домой книги.
- Семьи пенсионеров, на иждивении которых есть дети до 18 лет Пенсионное удостоверение либо иной документ, подтверждающий факт получения пенсии или пожизненного содержания в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», свидетельство о рождении ребёнка.
- Члены семей реабилитированных, пострадавшие в результате репрессий Удостоверение о праве на льготы членам семей реабилитированных жертв политических репрессий.
- Участники предотвращения Карибского кризиса 1962 года Грамота Верховного Совета СССР «Воину интернационалисту», постановление Правительства Москвы от 28.02.1995 № 180 «О предоставлении льгот воинам интернационалистам - участникам Карибского кризиса 1962 г.», распоряжение первого заместителя Премьера Правительства Москвы от 17.07.1996 № 925 РЗП.
- Пенсионеры, не относящиеся к другим льготным категориям Пенсионное удостоверение либо иной документ, подтверждающий факт получения пенсии или пожизненного содержания в соответствии с Федеральным законом от28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».
- Инвалиды Великой Отечественной войны, инвалиды боевых действий и приравненные к ним лица Удостоверение инвалида Отечественной войны, удостоверение инвалида о праве на льготы, утвержденные постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы от 26.05.1975 № 126 «Об утверждении единой формы удостоверения инвалида Отечественной войны и Инструкции о порядке заполнения, выдачи и учета удостоверений инвалидов Отечественной войны», с дополнением, внесенным постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы от 07.08.1975 № 200 «О дополнении пункта 2 Инструкции о порядке заполнения, выдачи и учета удостоверений инвалидов Отечественной войны, утвержденной постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы от 26.05.1975 № 126».
- Участники Великой Отечественной войны Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 № 1122 «Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны».
- Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно морских баз, аэродромов и других военных объектах в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон, действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член экипажа судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.
- Лица, награжденные знаком «Жителю Удостоверение к знаку «Жителю блокадного Ленинграда», либо удостоверение, выданное блокадного Ленинграда» в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 30.04.1990 № 440, либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, образец которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 № 1122, с отметкой о праве на льготы по статье 18 Федерального закона «О ветеранах».
- Ветераны боевых действий Удостоверение ветерана боевых действий, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2003 № 763 «Об удостоверении ветерана боевых действий».
- Ветераны боевых действий из числа гражданских лиц, участвовавших в обеспечении боевых действий на территориях других государств Свидетельство о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 17.01.1983 № 59-27 «О льготах военнослужащим, рабочим и служащим, находящимся в составе ограниченного контингента советских войск на территории Демократической Республики Афганистан, и их семьям».
- Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий Удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 20.06.2013 № 519 «Об удостоверении члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий».
- Ветераны военной службы Удостоверение ветерана военной службы, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 27.04.1995 № 423 «Об удостоверениях, на основании которых реализуются меры социальной поддержки ветеранов военной службы и ветеранов труда».
- Труженики тыла в годы Великой Отечественной войны Удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 12.05.1988 № 621 «О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и труда», либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, образец которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 № 1122 «Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны» с отметкой о праве на меры социальной поддержки, предусмотренные статьей 20 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах».
- Участники обороны Москвы Удостоверение к медали «За оборону Москвы», установленное Указом Президиума Верхового Совета СССР от 01.05.1944 г. «Об учреждении медали «За оборону Москвы», Справка о праве на льготы участнику обороны Москвы, утверждённая распоряжением Мэра Москвы от 02.11.1994 № 545-РМ.
- Инвалиды I группы Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (с указанием группы инвалидности), выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, по форме, установленной приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
- Инвалиды II группы Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (с указанием группы инвалидности), выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, по форме, установленной приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
- Инвалиды III группы Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (с указанием группы инвалидности), выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, по форме, установленной приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
- Инвалиды по зрению I и II групп Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (с указанием группы инвалидности), выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, по форме, установленной приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
- Граждане, пострадавшие вследствие воздействия радиации Удостоверение участника ликвидации катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденное приказом МЧС России № 253, Минтруда России № 207н, Минфина России № 73н от 21.04.2020 «Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС». Удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, предусмотренное Порядком и условиями оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, утвержденными приказом МЧС России № 728, Минздравсоцразвития России № 832, Минфина России № 166н от 08.12.2006. Удостоверение, выдаваемое гражданам, подвергшимся радиоактивному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, предусмотренное Порядком и условиями оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденными приказом МЧС России № 228, Минздравсоцразвития России № 271, Минфина России № 63н от 11.04.2006. Удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча или удостоверение, выдаваемые гражданам, подвергшимся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, предусмотренные Положением о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, утвержденным приказом МЧС России от 24.04.2000 № 229. Удостоверение перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом, выдаваемое гражданам, получившим лучевую болезнь, другие заболевания, возникновение или обострение которых обусловлены воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также ставшим инвалидами вследствие воздействия радиации на основании Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений для граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо связанные с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, получивших или перенесших лучевую болезнь или ставших инвалидами вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и их последствий на атомных объектах гражданского или военного назначения, в результате испытаний, учений и иных работ, связанных с любыми видами ядерных установок, включая ядерное оружие и космическую технику, утвержденное Госкомчернобылем России, Минздравом России, Минсоцзащиты России, Минобороны России, МВД России, МБ России, Минатомом России (письмо Госкомчернобыля России от 22.03.1993 № ВД-8-1278). Удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне», предусмотренное Порядком выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, утвержденным приказом МЧС России от 18.09.2009 № 540, зарегистрированным в Минюсте России 05.10.2009 № 14969. Удостоверение участника действий подразделений особого риска, предусмотренное Порядком и условиями оформления и выдачи удостоверений гражданам из подразделений особого риска, указанным в постановлении Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 № 2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» на граждан из подразделений особого риска», а также членам семей, потерявшим кормильца из числа этих граждан, утвержденными приказом Министра обороны Российской Федерации от 22.09.2016 № 590, зарегистрированным в Минюсте России 12.10.2016 № 44022).
- Дети-инвалиды Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, по форме, установленной приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
- Многодетные матери, родившие и воспитавшие 5 и более детей Удостоверение многодетной семьи города Москвы, бланк которого утвержден приложением № 2 постановлением Правительством Москвы от 10.02.2015 № 41-ПП «Об особенностях предоставления государственных и иных услуг в сфере социальной защиты населения в городе Москве», свидетельства о рождении детей.
- Граждане, награжденные знаком «Почетный донор России», «Почетный донор СССР» Удостоверение к нагрудному знаку «Почетный донор России», утвержденное приказом Минздравсоцразвития России от 31.03.2005 № 246 «Об утверждении форм представления гражданина Российской Федерации к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России» и перечня документов, подтверждающих сдачу крови или плазмы крови». Удостоверение к нагрудному знаку «Почетный донор СССР», утверждённое Указом Президиума Верховного Совета СССР от 24.06.1944 «Об утверждении нагрудного знака «Почетный донор СССР».
- Граждане, награжденные знаком «Почетный донор Москвы» Удостоверение к нагрудному знаку «Почетный донор Москвы», утвержденное постановлением Правительства Москвы от 30.12.2008 № 1282-ПП «О Почетном доноре Москвы».
- Граждане, достигшие возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин Документ об установлении статуса в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки, установленных Законом города Москвы от 26.09.2018 № 19 «О дополнительных мерах поддержки жителей города Москвы в связи с изменениями федерального законодательства в области пенсионного обеспечения».